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【关键词】 银屑病性关节炎;类风湿性关节炎
1病例资料
患者，男，68岁。以“部分皮肤鳞屑样改变10余年，多关节肿痛僵1个月” 第1次于2010年1月入院。10年前患者无明显原因出现双下肢小腿胫前大片不规则皮肤损害，头顶部、后背部小片不规则皮肤损害，皮肤损害处无完整黏膜，发红，局部附有鳞屑，瘙痒不明显。近10年来未规律治疗，病情时轻时重，期间间断有双膝关节肿痛，可自行好转，未在意。1个月前患者受凉后出现右手第3近指、掌指间关节肿痛僵，后相继有右手第3、4、5掌指间关节、双肘、双肩、双膝关节肿痛僵，时轻时重，重时双手不能握拳，不能扣扣子，持轻物困难，穿脱衣服困难，行走跛，不能下蹲，伴有全身出汗、乏力;同时患者双下肢、头顶部皮损较前加重。查体：双手指甲萎缩，右手不能握拳，右手3、4、5掌指间关节压痛，左肩上抬受限2/5，双膝肿痛僵，不能下蹲。入院后行X线示主动脉迂曲，双手X线未见异常，左肩胛X线示骨质疏松。腹部超声未见异常，心脏超声左房扩大，左室顺应性减低，心电图示I°AVB，骨密度为骨质疏松。肝功示34g/L，血糖、血脂、肾功正常，抗O正常，C反应蛋白27.50mg/L，类风湿因子103.90IU/ml，血沉40mm/h。血、尿、粪常规正常。抗环瓜氨酸肽抗体阴性，抗角蛋白抗体阴性。入院诊断为：(1)银屑病性关节炎;(2)银屑病;(3)骨质疏松症。入院后关于奥沙普嗪胶囊、克痹康药酒等对症治疗后病情稳定。出院后患者坚持用药6个月，病情稳定，局部皮肤完整无破损，关节无肿痛，活动自如。2011年2月患者因受凉后再次出现双膝关节肿痛加重，行走费力，不能蹲站，近1个月体重明显减轻5kg，再次服用克痹康无效。病情渐加重，双手各指间关节肿痛僵，晨僵持续半天，双手不能握拳，不能持物，双手各之间关节对称性肿胀，双腕、肘、肩、膝、踝等全身关节受累，双肘伸侧有皮下结节，双足背肿胀，不能行走、蹲、站等，日常生活不能完全自理。于当地治疗无效。来本院后行自身抗体阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，抗角蛋白抗体阳性，C反应蛋白123.92mg/L，类风湿因子115.00IU/ml，血沉90mm/h。行双手X线示骨质疏松，腕关节有破坏。入院后诊断：(1)老年性类风湿关节炎;(2)银屑病性关节炎。第2次给予克痹康、来氟米特、甲泼尼龙8mg/d，等对症处理，病情稳定，日常生活可自理。
2讨论
银屑病性关节炎是一个独立的临床疾病，是一种慢性炎性关节病，除有银屑病皮肤受损外，累及外周关节、脊柱、肌腱，临床中以各种不同表现的亚型和复杂多变的临床病程为特点。银屑病关节炎发病隐匿，约70%的患者皮肤病变先于关节炎数月甚至数年出现。因临床表现多样，有时难以与类风湿性关节炎区别。类风湿性关节炎发病年龄出现在60岁以上，同时符合美国风湿病学会1987年的分类标准，如有多关节对称性肿痛僵，有至少3个关节区的关节炎，涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、踝、膝关节炎，晨僵持续1h以上，右手关节炎，有皮下结节等，可诊断为老年性类风湿关节炎。老年性类风湿特点发病急，病情发展快，体重明显减轻，血沉明显增快，抗环瓜氨酸肽抗体和抗角蛋白抗体有明显特异性[1]。患者第1次入院时有已有10年银屑病史，家族中其父有银屑病，有指甲萎缩，X线未见明显异常，根据银屑病关节炎的分类标准(CASPAR)>3分，符合银屑病诊断，考虑属于多关节病变，有时与类风湿难以区别。第2次住院后行抗环瓜氨酸肽抗体阳性，抗角蛋白抗体阳性。患者年龄68岁，多关节肿胀、疼痛，僵硬，晨僵半天，符合诊断老年性类风湿诊断标准，患者体重明显下降。同时患者血沉、C反应蛋白等炎性因子异常升高，提示病情急性活动期。
【参考文献】
1吴东海，王国春.白塞病.临床风湿病学.北京：人民卫生出版社，2008：256-259;282-286.