腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症21例临床分析

【关键词】  瘢痕子宫;内膜异位症;临床分析

　　近年来，剖宫产率明显上升，而剖宫产术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症亦随之上升，回顾本院于2005年—2009年5年间治疗的剖宫产术后腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症21例分析报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2005年1月—2009年12月共收治剖宫产术后腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症21例，年龄25~32岁;均有剖宫产史，其中19例为一次剖宫产史，2例为二次剖宫产史;发病距最近剖宫产相隔时间最短9个月，最长为2年1个月;发病后至本次手术治疗时间相隔最短1年，最长3年。

　　1.2临床表现21例均以腹壁切口瘢痕处扪及硬结并伴有经期疼痛为主诉，经期疼痛随病期延长而渐加重，同时硬结渐增大变硬，其中有6例经期硬结处皮肤出现瘀血青紫。查体：21例中16例硬结位于切口一端，皮下硬结质硬，界清不活动触痛明显，硬结单一，直径最小2.5cm，最大5.0cm，5例位于切口中段，上缘或下缘，其中1例剖宫产术后9个月即出现切口疼痛的患者，于切口瘢痕中间至脐之间弥漫性皮下组织坚硬，界限不清，范围约6cm×6cm大，触痛明显。

　　1.3辅助检查 21例中有9例CA125略升高，其中病灶弥漫性生长的1例最高达正常值的2倍。21例B超检查均发现腹壁瘢痕处皮下组织有混合性回声包块，病灶弥漫的1例，B超下发现原切口瘢痕上方皮下组织回声增强，可见多个散在0.2~0.3cm液性暗区，全部病例均有月经期包块肿大，中央可出现液性暗区的B超特征，血常规检查仅病灶弥漫生长的1例白细胞升高外，其余20例均正常。21例中有9例在外院接受过药物治疗，2例为间断服用抗生素，另7例中服用米非司酮2例，孕三烯酮4例，达那唑1例，治疗时间3~6个月不等，均无明显效果。

　　1.4临床处理与随访结果除弥漫性生长的1例，住院后先期应用1周后手术，术中发现原切口瘢痕上方皮下组织较大面积质硬，范围为8cm×6cm。切开变硬的脂肪组织后，可见散在小灶性陈旧积血，脂肪明显纤维化，将病变的脂肪组织用电刀全部切除直至显露出正常的纤维组织;其余20例，均直接手术治疗，完整切除病灶。全部病例病灶均位于皮下组织，与腹直肌前鞘粘着，手术中将该部前鞘组织全部切除，术中剖视标本，组织剖面灰黄色，质地坚硬，中央均可见陈旧性出血区域，本组20例病灶局限单一，手术中切除硬节后腹直肌前鞘会有不同程度缺损，其中16例缺损面积较小者直接缝合前鞘。另4例，前鞘缺损面积较大，均采用网片修补。出院后，除病灶弥漫性生长的1例术后服用孕三烯酮4个月，其余均不做后续治疗，每3个月随访1次，术后观察时间最长5年，最短6个月。全部病例均未再出现局部硬节和经期疼痛，术前CA125升高的全部恢复正常，B超检查均未再发现腹壁包块，全组病例均无切口疝形成。

　　2讨论

　　腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症是子宫内膜异位症的一个临床类型，也是剖宫产术后的晚期并发症。上世纪80年代，多采用剖宫取胎术，终止中期妊娠，术后切口瘢痕形成子宫内膜异位症的比较常见，可能和中期妊娠的子宫内膜组织更易发生异位种植有关。此外，行子宫肌瘤剔除术时，如有子宫内膜暴露或受损，均有可能发生腹壁切口部位子宫内膜异位症。现在用于计划生育的剖宫取胎术业已废止，均已被更安全、损伤更小的药物引产方法代替。宫腔镜手术技术的开展，使黏膜下子宫肌瘤无须剖腹手术，故目前临床所能见到的腹壁瘢痕部位子宫内膜异位症全部由剖宫产所导致。推断：该病发病原因是子宫内膜与切口部位种植所致，剖宫产腹壁创面有子宫内膜的碎屑污染，是难以避免的。但形成种植导致该病的毕竟为极少数。推测可能与异位子宫内膜的某些生物学特征有关。该病的诊断并无困难，剖宫产史、腹壁瘢痕部位软组织中有痛性硬结，并于月经期疼痛加剧，疼痛随病史进行性加重，典型病例可于月经期硬结表面皮肤出现青紫瘀斑，结合腹壁B超所见，诊断多无困难。CA125部分病例可略有上升，但因其敏感性和特异性均不强，不列为主要诊断依据。手术切除病灶是目前惟一的根治性治疗方法。因绝大多数病例病灶单一局限，手术均可一次性切除干净，无复发之虑，所以术后无需后续治疗。本组9例于术前采用过药物治疗，其中7例为激素治疗均无效果，其原因可能是病灶均有较厚的纤维壁包裹，药物无法达到中心病灶有关。提示：不宜将药物治疗列为常规治疗措施。本组仅1例，病史短，术中证实为多发散在病灶，且病灶周围尚未形成较厚的纤维组织包裹，术后给予孕三烯酮6个月治疗，现已术后2年，无复发迹象。术中腹壁组织缺损较大的应用网片植入，加强腹壁支撑力量，防止术后切口疝形成。该病为剖宫产时内膜腹壁种植所致，故剖宫产时应尽量保护切口，如放置切口保护巾，关腹时冲洗腹壁切口等措施可减少该病发生机会。