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【摘要】 目的寻求老年急性髓系白血病临床特点和较有效的治疗措施。方法回顾性分析82例(M3除外)老年急性髓系白血病的临床特征、治疗情况，分析其完全缓解率(CR)及影响因素。结果应用联合化疗82例中，完全缓解48例(58.5%)，78例患者在化疗中或化疗后应用粒细胞集落刺激因子，有56例有效，总有效率71.8%。在急性髓系白血病中(M3除外)，用去甲氧柔红霉素和阿糖胞苷组成的IA方案，完全缓解率最高，无病生存期最长。结论老年急性髓系白血病具有独特生物学特征。要提高老年急性白血病的完全缓解率，必须得力于选择合理的联合化疗方案及生长因子、成分输血等强有力的支持疗法。
【关键词】 急性白血病;髓系;老年;疗效
随着社会人口老龄化日趋严重，老年急性白血病(AL)患者也逐年上升，而在现代血液病研究中，往往将老年AL排除在外，使得这一部分患者的治疗变得更为困难，为了观察老年急性髓系白血病(AML)的临床特点和寻求有效的治疗策略，改善他们的生活质量及提高无病生存率(DFS)。笔者收集了本院从1996年1月—2011年12月住院的老年髓性AL82例(未化疗者不在本研究对象中)，做一回顾性分析。
1临床资料
1.1一般资料1996年1月—2011年12月本院共收治老年髓性AL(年龄≥60岁)82例，男48例，女34例，中位年龄65岁(60~84岁)。均符合急性粒细胞白血病诊断及分型标准[1]。按FAB分型，急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)82例(M529例、M424例、M215例、M110例、M62例，未分型ANLL2例)。M3不在本研究中。
1.2临床表现82例中，发病1个月内确诊者68例，1~2月者12例，>2个月者2例。贫血74例(90.2%)、出血40例(48.7%)、淋巴结肿大30例(36.5%)、肝肿大36例(43.9%)、脾肿大26例(31.7%)、肝、脾同时肿大24例(29.2%)、巨脾3例、肝明显增大3例。伴有“感冒”样症状(如咳嗽、咳痰、咽痛等)50例(60.9%)，胸骨压痛31例(37.8%)，牙齿肿胀21例(25.6%)。82例中伴发高血压病32例，胆囊炎、胆结石19例、糖尿病、慢性支气管炎各8例，以往有肝炎、肝硬化、胃肠疾患各5例，肺结核3例。
1.3辅助检查
1.3.1治疗前血象WBC(1.2~670)×109/L。其中WBC<4.0×109/L15例(18.3%)，WBC>10×109/L61例(74.4%)，4.0×109/L≤WBC≤10×109/L 9例(7.3%)，分类中找到原始+幼稚细胞共58例(70%)，未查出原始或幼稚细胞24例(30%)，Hb26~156g/L，其中≤60g/L 28例(34.1%)，60~90g/L 50例(60.9%),>90g/L4例(4.8%);PLT(4~242)×109/L，其中≤30×109/L 25例(30.4%),(30~100)×109/L 48例(58.5%)，>100×109/L 9例(11%)。
1.3.2骨髓象骨髓增生低下9例(10.9%)，骨髓增生明显或显著活跃69例(84.1%);原始+幼稚细胞30%~80% 58例(70.7%),≥80%者21例(25.6%)。
1.3.3其他免疫功能检查：Ig全套，补体异常43例(阳性率52.4%)。T细胞亚群(OKT)异常57例(69.5%)。病毒检测：HV20例(36%);CMV 32例(67%)，EBV28例(65%)，COVX18例(31%)。6种病毒在82例分布阳性率87%。80例做LDH检测中有61例增高(74.4%)。其中LDH>1000U/L 12例。MRI或骨扫描发现骨骼浸润19例。血沉ESR>100mm/h18例。
1.4诊断和疗效标准诊断和分型[1]标准，疗效按照1987年全国白血病化学治疗讨论会确定的标准[2]。
1.5诱导分化治疗82例中，全部实行联合化疗，急性髓系白血病(M3除外)分别用DA方案(DNR、Ara-c),AA(Acal、Ara-c)，IA(IDA、Ara-c)，MA(MTN、Ara-c)等3~7方案，除治疗前血象WBC≤2.0×109/L，及骨髓呈低增性AL，用小剂量联合化疗外，余DNA剂量为30~60mg/d,Har 3~5mg/d,IDA10mg/d,MTN6~10mg/d,Acal 20~40mg/d,AML诱导化疗方案总量采用<60岁以下患者常规剂量的2/3。完全缓解(CR)后治疗：联合化疗CR后以原方案巩固2个疗程，以后第一年每月1次强化治疗(方案个体化决定)，第二年每2个月1次强化治疗。
1.6辅助治疗化疗中配以积极支持(如成分输血)疗法，维持水电平衡，予以呕必停或枢丹止吐，对抗化疗副作用。并选用强有力抗生素抗感染。部分化疗中及骨髓抑制时，加用粒细胞(巨噬细胞)集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)治疗共78例，剂量150~300μg/d，当外周WBC>3.0×109/L停用。加强护理，环境隔离，保护重要脏器功能，部分患者还辅以中医中药治疗。
1.7毒副作用全部患者在化疗后均有WBC、PLT、Hb降低和轻重不一的消化道反应，白细胞降到1.0×109/L以下出现在化疗后第3~17天，平均为第7天，WBC计数最低为0.2×109/L。骨髓抑制持续时间为7~15天，应用G-CSF组78例中，平均缩短3天。出现院内感染率42%，以口腔炎，呼吸道感染居多，败血症4例。HA方案出现心律失常2例。
2结果
见表1。应用GT-CSF或GM-CSF的78例中有56例有效(71.8%)，其中24例于持续CR中;未用细胞生长因子的4例无1例CR。表182例老年ANLL初治疗CR及生存率情况注：PR为部分缓解，NR为未缓解，DFS为无病生存期，表中“>”表示有病例目前仍在CR期，无法判断其生存时间或已失访
3讨论
老年AL近年呈逐年上升趋势[3]，本院十几年收治老年ANLL82例，占同期老年白血病(包括慢性AL、M3，急淋)的66.9%，分型中M4、M5与64.6%，与文献[3]基本一致，老年AL起病隐匿，症状多不典型，大多以贫血、发热、出血、感冒样就诊，并主要从血常规中提示异常。具有较多的心脑血管病、糖尿病及肝、肺疾患。有的伴有第二肿瘤，治疗中易合并严重感染、内脏出血，形成联合化疗无效的主要原因。低增生性白血病的发生率、血清高LDH水平[4]和髓外器官浸润明显多于非老年AL，约80%患者有不同程度的免疫功能低下及肝、肾功能损害等。这种具有独特的生物学及临床特征[5]可能是对常规化疗反应差，化疗耐受力不佳的主要预后不良因素。另外，本组中病毒检出阳性率较高(87%)，尤其是CMV、CBV，这说明老年AL发病与病毒感染关系非常密切，可能是老年ANLL发病的原因之一。本组82例化疗中CR率58.5%，总有效率68.3%，明显高于文献[3]的23.9%和文献[6]的30.2%。这可能近年来与选择强有力的联合化疗药物、G-CSF(或GM-CSF)的应用及成分输血的开展有关;还有经济的发展，也加快了医学的发展。联合化疗是目前治疗老年AL的最主要手段，强调在最短时间内最大限度地杀伤白血病细胞，造成一个严重的骨髓增生低下，这是获得完全缓解的基本前提。有学者认为诱导缓解的速度与缓解生存期之间是正相关的。所以选择化疗药物剂量时，在容许剂量范围内，宁大舍小，以确保有效地杀灭瘤细胞作用。本院近年来用去甲氧柔红霉素(IDA)加阿糖胞苷组成的IA方案治疗AML26例，CR率明显高于其他方案，关于IA方案的优越性，文献[7]已有报道。但是骨髓抑制生长，价格较贵重，需要有成分输血等有力支持，才能度过骨髓抑制期。要顺利渡过骨髓抑制期，除支持治疗、消毒、隔离、合理而有力的抗生素保护外，关键在粒细胞生长因子的应用和成分输血支持。G-CSF或GM-CSF的出现是血液病学的一个划时代的药物。因为它可使粒细胞的增殖成倍增加，并能延长中性粒细胞寿命。这是由于它能使中性粒细胞的凋亡延缓，而且不会导致粒系早期细胞的耗竭，引起其他造血细胞及髓系恶性细胞的增值。这样就可以渡过并缩短骨髓抑制期，住院天数也相应减少。在化疗中同时合并G-CSF治疗，用于老年AML，也可缩短粒细胞缺乏期，减少由于药物毒性而致早期死亡的危险性。也有学者认为G-CSF(或GM-CSF)与阿糖胞苷同时应用，可增强白血病细胞株对阿糖胞苷的敏感性。另外成份输血在临床中经常遇到血源紧缺，所以加大社会无偿献血的宣传力度，来保证病人生命的延续，也是另一重要举措。
【参考文献】
1张之南.血液病诊断及疗效标准，第2版.北京：科学出版社，1998：168-237.
2全国白血病化学治疗讨论会.急性白血病疗效标准.中华血液学杂志，1988，9：183.
3上海市白血病协作组.上海地区老年白血病417例回顾性研究.中华血液学杂志，1998，9(3)：3.
4Well M.Acute granulocytic,leukemia treatment of the disease.Arch intem med,1976,136:1389.
5姚仁南，丁凯.老年急性髓系白血病.国外医学·输血及血液学分册，1999，22(1)：52-53.
6欧阳迷，白荣森.55例老年急性白血病治疗观察.中华老年医学杂志，1996，15(4)：211-213.
7张卫平，曾晓颖，王颖慧，等.去甲氧柔红霉素治疗急性白血病的疗效分析.临床血液杂志，2000，13(5)：207-209.