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1 病历摘要
患者，女，71岁，主因间断心前区疼痛10余年，加重1个月于2006年5月29日以“冠心病不稳定型心绞痛”收入院。既往无“高血压病、糖尿病”等病史。入院查体：心率63次/min，律齐，心音低钝，余未见异常。入院后常规心电图示：窦性心律，心电图不正常，广泛导联T波低平、倒置，ST段下移>0.05mV。血常规、血凝系列、肝功、肾功、离子五项、血脂、血糖均正常。于2006年5月31日在心内科导管室行选择性冠状动脉造影+即刻PCI手术。造影结果示：右冠状动脉近端狭窄40%，中端狭窄99%。左冠状动脉前降支中端狭窄80%，前降支中远端狭窄90%，左冠状动脉回旋支远端狭窄90%。患者血管病变为慢性闭塞性病变，向患者家属介绍病情后家属要求介入治疗。随于右冠中端顺利植入一3.0mm×23mm火鸟支架，造影示血管狭窄消失，血流通畅。随后于左冠状动脉前降支中远端直接植入一3.0mm×13mm火鸟支架，以16ATM（大气压）扩张植入支架9秒，退出支架球囊，造影示此段血管造影剂外溢。患者出现烦躁不安、胸闷、气急、面色苍白、出汗、恶心，随后出现血压下降50/30mmHg，心率减慢30～40次/min， X线表现为心影增大，心脏搏动减弱。立即给予补液及多巴胺升压、阿托品提高心率及行心包穿刺，抽出液体约200ml，并给予鞘管内回输。并于前降支中远端冠状动脉穿孔处植入一3.0mm×16mm JOSTENT带膜支架，造影见前降支中远端造影剂外溢消失。数分钟后患者血压回升130/80mmHg，心率60～65次/min，患者自觉胸闷、气急明显好转。予心包穿刺针内置入导丝，再沿导丝置入深静脉留置管，固定，接引流袋。送病人安返病房，给予心电、血压监护。术后4h患者自诉左侧胸痛，呈持续性，考虑为心包引流管刺激所致，给予吗啡10mg皮下注射后疼痛减轻。术后第2日患者生命体征平稳，无胸闷、气急等不适，心包引流袋未见血性液体，床旁心脏B超检查未见心包积液，拔除引流管。考虑患者术中于冠状动脉穿孔处植入带膜支架，为预防支架内血栓形成，给予加大抗凝剂用量：波立维 75mg口服2次/日。观察1周后，患者一般情况稳定，遂安排出院。出院后继续口服药物治疗，1个月、3个月按时复诊，未见异常。
2 讨论
冠状动脉穿孔系PCI少见的并发症，文献报道发生率为0.15%～0.25%，穿孔后心包填塞发生率为24%～42%，病死率达10%［1］。常见原因在于选用球囊直径过大，充盈压力过高致冠状动脉破裂或由于导丝操作不当穿破血管壁。分析本例发生心包填塞的原因可能是植入支架后充盈压力过高，导致冠状动脉破裂。
经皮冠状动脉介入治疗中若患者出现烦躁不安、胸闷、气急等，心电监测发现血压下降、心率减慢等症状，造影见冠状动脉造影剂外溢，X线透视下心影增大，心脏搏动显著减弱应高度怀疑急性心脏填塞，应立即行心包穿刺引流，同时可给予静脉补液及多巴胺等维持血压、阿托品提高心率等积极抢救。虽然超声检查是有效的诊断手段,超声指引下心包穿刺、引流也被认为是一种安全有效的措施，但其方便性、及时性不如X线和造影剂的指示好。X线下及时有效的心包引流可以减少并避免外科手术，同时，有效引流对出血量大的患者也可以基本保证血流动力学的稳定。一旦证实有心包填塞伴血流动力学障碍，在X线及造影剂介导下，立即进行心包穿刺，并回输引流出来的血液，以防患者血容量丢失。本例抢救成功的关键在于早期X线及造影剂指示下早期准确判断并立即行心包穿刺引流，并留置引流袋观察，胸腔B超确诊心包腔内无积液后拔除导管。
【参考文献】
1 Grubery L, Pinnow E, Flood R, et al.The incideace, management and outcome after coronary artery perforation during coronary percutaneous intervention :a single center experience. J Am Coll Cardiol, 2000, 35(SupplA):32A.
作者单位：1 075000 河北张家口，解放军第251医院心脏内科
2 710032陕西西安，第四军医大学西京医院心脏内科
(编辑：曲 全)