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【摘要】 目的 报告立体定向适形放射治疗颅外肿瘤138例，并作临床分析。方法 自1997年5月～2005年6月治疗138例颅外肿瘤（229个病变部位），并进行了随访。肿瘤的临床靶体积（CTV）为0.2～254.6cm3(平均为28.9cm3),计划靶体积最小照射量为每次3.12～11.80Gy，分1～10次照射，最大剂量4.00～18.00Gy（平均为6.76Gy），处方剂量是3～12Gy（平均为5.64Gy）。结果 治疗过程中无一例死亡。患者一般状况评分（KPS评分）：治疗前10～90分（平均为60分），治疗后20～100分（平均84分）。随访1～48个月期间，按实体瘤疗效标准，完全缓解（CR）38例，部分缓解（PR）64例，无变（NC）20例，进展（PD）16例，观察到约88%的肿瘤得到控制，约74%的肿瘤缩小或消失。结论 立体定向适形放射治疗颅外肿瘤有较好疗效，为肿瘤的综合治疗开辟了一条新的途径。
【关键词】 肿瘤；立体定向；适形放射治疗
Stereotactic conformal radiotherapy of extracranial tumors
ZHAO Wei-sheng,ZHANG Li-na,JIANG Wei,et al.Tianjin Modern Women Hospital， Tianjin 300000,China
【Abstract】 Objective To report and analyze the effects of stereotactic conformal radiotherapy for extracranial tumors.Methods 138 patients with extracranial tumors underwent stereotactic conformal radiotherapy from May of 1997 to Jun of 2005.The clinical target volume (CTV) of tumors ranged from 0.2 to 254.6cm3 with a mean of 28.9cm3,the minimal irradiation does to the planning target volume (PTV) was 3.12 to 11.80Gy/freaction which was applied within 1～10 times.the maximal irradiation dose to PTV ranged from 4 to 18Gy with a mean of 6.76Gy.The prescribed does (PD) was 3～12Gy (mean 5.64Gy).Results No patient died during treatment.KPS score ranged from 10 to 90 (mean 60) before treatment,and from 20 to 100 (mean 84) after treatment.During the period of follow-up (1～48months),tumor was completely remittent in 38 cases,partly remittent in 64 cases,no changed in 20 cases,and deteriorated in 16 cases,88% of tumors were controlled,and 74% diminished or disappeared.Conclusion Stereotactic conformal radiotherapy is an effective method in treating extracranial tumors.
【Key words】 neoplasms;stereotactic;conformal radiotherapy
在近代放射影像技术与电子计算机的帮助下，对病灶采用立体定向技术定位，进行适形放射治疗（Stereotactic Conformal Radiotherapy,SRT)。有人将其推崇为“21世纪的外科”［1］。我院自1997年5月～2005年6月采用立体定向适形放射治疗138例颅外肿瘤，并进行了随访，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 利用立体定向适形放射治疗方法对138例229个部位的颅外肿瘤进行立体定向适形放射治疗。本组男82例，女56例，年龄31～83岁，平均59.2岁。81例为单发病灶，其余为多发病灶，最多1例肺转移瘤有18个病灶，且有17例为两个部位的肿瘤。临床靶体积0.2～254.6cm3（平均28.9cm3)。其中：肺肿瘤56例（原发肿瘤40例，其中14例伴锁骨上淋巴结转移，9例伴颅内转移，肺转移癌16例），肝转移癌12例，椎体转移癌11例，鼻咽癌12例，腹腔及纵隔淋巴结转移癌14例，直肠癌5例，胰腺转移癌11例，结肠癌2例，喉癌3例，肾上腺转移癌2例，卵巢癌2例，食管癌1例，前列腺癌1例，下咽癌1例，鼻咽纤维血管瘤2例，第8胸椎海绵状血管瘤1例，右筛窦腺样囊腺癌1例，乳腺癌颅底转移1例。大多数病人在接受立体定向适形放射治疗前，已接受过对各种原发肿瘤及转移瘤灶治疗，其效果不佳或已失去手术根治的机会，均系晚期肿瘤病人。78%病人组织病理学活检来自手术及活检。部分病人在接受立体定向适形放射治疗前进行了常规放射治疗。
1.2 方法
1.2.1 立体定向适形放射治疗 通过一个真空垫把病人固定于定位架上，建立等中心坐标时，定位仪上使用的刻度是与CT/MRI指标器上的刻度相一致的。我们通过腹部施加压力来减少膈肌动度的影响，使患者在正常呼吸状态下，膈肌运动范围在1cm以下［2］。病人每次在定位架中的位置是通过真空垫和胸骨皮肤上的三个标记点来保持相同的，这样就可以保证每次位置在头尾方向上高度一致，为确定靶点在立体定向系统中位置的重要性。
1.2.2 治疗技术 我们采用CT定位2mm层厚连续扫描并通过图像重建，计算肿瘤的体积；所测得的资料籍磁带输入计算机，以确定治疗方案。计算机处理后，可绘制出病灶各层面的三维计量分布。使用手动多叶准直器使线束在BEV（Beam eye view)的形状在各方向上均与靶点形状相同。放射源为直线加速器（VARIAN Clinic 600c) 6Mv光子。
1.2.3 照射量分布 照射量计划是在三维系统（virtuos 2.8）上作出的。除了通过一定数量的层面计算出照射量分布外，还要计算出临床靶体积（CTV），计划靶体积（PTV）及受累器官的照射量——体积直方图。在确定每次照射量时要考虑到CTV大小、照射量—体积直方图表示出的照射量分布，以及周围正常组织的放射敏感度等因素。本组病例的CTV为0.2～254.6cm3（平均为28.9cm3)，处方剂量（PD即PTV剂量）为3～12Gy(平均为5.64Gy),总剂量为50Gy，分1～10次进行适形放射治疗。
2 结果
本组138例患者在接受立体定向适形放射治疗过程中无一例死亡。患者一般状况评分采用Karnofsky（KPS）标准［3］。术前10～90分（平均60分），术后20～100分（平均84分）。患者在立体定向适形放射过程中无明显不适，5例肝转移瘤患者有低热（均<37.8℃),2例直肠癌患者有直肠刺激症状，且有黏液从肛门排出（1例持续2周，另1例持续5周），WBC计数及肝功能化验无明显变化。接受立体定向适形放射后随访1～48个月，我们观察按实体瘤疗效标准，完全缓解（CR）38例，部分缓解（PR）64例，无变化（NC）20例，进展（PD）16例，行立体定向适形放射治疗后约88%的肿瘤得到控制，约74%的肿瘤缩小或消失。随访期间死亡26例（死因均为多脏器功能衰竭）。
3 讨论
本组138例接受立体定向适形放射治疗的绝大多数患者为晚期肿瘤病人，64%合并有转移瘤灶。立体定向放疗的基本目标是最大限度地将放射线的剂量集中到病灶（靶区）内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射，即努力提高放疗的治疗增益比。理想的放疗技术应按照肿瘤形状给靶区很高的致死剂量，最大限度地增加肿瘤的局部控制概率（TCP），而靶区周围的正常组织不受到照射或极少受到照射，以减低周围正常组织的放射并发症（NTCP）［4］。要使治疗区的形状与靶区形状一致，必须从三维方向上进行剂量分布的控制。适形放疗（Conformal radiation therapy)为一种使高剂量区分布的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致的治疗技术，学术界称之为三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy 3 DCRT)［5］。日本的Takahash［6］首次提出并阐明了适形放疗的基本概念，以及实施的方法。1951年瑞典神经外科学家Leksell提出立体定向放射手术概念［7］，美国同道提出用直线加速器的6～15Mv X线非共面多弧度等中心旋转实现多个小野集束照射病变，起到与γ-刀一样的作用，称之为X-刀［8］。即为X线立体定向放射手术（Stereotatic radiosurgery SRS)［9］。随着SRS技术在肿瘤分次治疗中的推广应用，以及适形放疗对定位、摆位精度的要求，形成目前的立体定向放疗（Stereotatic radiotherapy SRT)。
此治疗既可严格保护邻近重要器官，又可在不增加放射合并症的基础上给予靶区较高的剂量［10］。立体定向系统是保证X-刀治疗中不可缺少的极其重要的组成部分。X-刀治疗射线剂量分布具有以下特点：小野集束照射、剂量分布集中；小野集束照射、剂量梯度变化较大；靶区内及靶区附近的剂量分布不均匀；靶区周边的正常组织剂量很小。
SRS问世以来均用于治疗颅内疾病，主要是动静脉畸形［11］和颅内肿瘤［12，13］。SRS技术治疗颅内疾病总的评价是肯定的，不仅可替代部分单发病灶的手术治疗，而且为颅内中线深部结构及其附近病灶的治疗提供了一种安全有效的新手段［14］。随着立体定向技术和放射生物学的发展，立体定向放射技术出现了两个方面的发展：一是单一治疗颅内疾病发展到治疗颅外疾患；二是由单次大剂量照射发展到低分割的分次大剂量照射。最早应用SRS技术治疗颅外肿瘤是在1991年，Pittsburgh大学医学院Kondziolka等［15］报告用γ-刀治疗1例鼻咽癌，采用单次大剂量照射，效果满意。受治疗头颈部肿瘤的启发，自1993年瑞典Karolinska医院开始将X-刀技术用于治疗纵隔、肝及腹膜后肿瘤，该院Lax［16］等发明了一种用于腹部恶性肿瘤高剂量立体定向放射治疗的方法。本组部分病人采用了这种方法。
SRT和SRS的区别在于前者使用放射治疗的概念，进行分次照射，后者使用手术治疗概念，单次照射；当肿瘤或病变的体积相对较大时，无论从放射生物、放射物理角度来看，还是从临床角度来看，最佳方案是使用SRT技术。本组病人的治疗均使用SRT技术，取得较好的疗效，病人生存质量得到提高。总之，立体定向适形放射治疗以其对靶点准确毁损，而对靶点以外无任何不可逆损伤或极少损伤的特点，大大扩展了治疗范围，在一定程度上提高了经治病人的生存质量。Friedman［17］评价立体定向放射治疗技术治疗头颅以外的躯体肿瘤，是一个令人兴奋和创造性的跨越。今后随着立体定向适形放射治疗技术的发展，必将丰富原有的经典式外科治疗手段，在肿瘤治疗领域中发挥不可替代的作用。随着临床经验的不断积累，立体定向适形放疗已成为恶性肿瘤综合治疗的手段之一。
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*基金项目：天津市填补天津市医药卫生空白新技术项目（编号：980030）
作者单位： 1 300000 天津，天津现代女子医院
2 300060 天津，天津市环湖医院外科
(编辑：张 彦)