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关键词 川畸病 冠状动脉 肺部并发症
川畸病（Kawwasaki desease，KD）又名皮肤粘膜淋巴综合征（MCLS），是一种病因未明的，多发生于5岁以下儿童的高发的血管炎综合征，可累及全身中小动脉、静脉及毛细血管内膜或全程管壁，尤其是冠状动脉，引起其扩张、瘤样病变或狭窄、血栓等，导致心肌缺血甚至猝死。目前报告较多的是冠状动脉的损害，对肺部的损害尚少报道，现对在本院就诊的68例KD患儿中的38例肺部损害病例就其特点报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院1990年1月～2003年10月收治的68例川畸病（KD）患儿，其中男38例，女30例;其中有肺部损害38例，年龄3个月～9岁，平均4.1岁;入院时病程5～18d，平均（7.8±2.9）d。
1.2 KD诊断标准 参照第三届国际川畸病会议修订的诊断标准（1988年12月修订）进行诊断 ［1］ :（1）不明原因的发热持续5d以上;（2）双侧眼结膜充血;（3）口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌;（4）发病初期手足硬和掌跖发红，以及恢复期指趾端出现膜状脱皮;（5）躯干部可见多形红斑，但无水疱及结痂;（6）颈淋巴结非化脓性肿大。具有诊断标准6项中5项以上又不能被其他已知疾病所解释者可诊断。
1.3 临床表现 68例KD患儿均有发热，平均热程1.6周，多为弛张热29例，热型不规则23例，稽留热16例。皮疹49例，分别表现为斑丘疹、猩红热样皮疹等麻疹，常发生在病程2.8天，球结膜充血及口唇潮红皲裂48例，颈部淋巴结肿大45例，以单侧多见，48例在病程2.7天出现手足硬性水肿。全部病例均行超声心动图检查，24例有冠状动脉病变。24例中动脉瘤样扩张13例，轻度扩张（3～5mm）8例、中度扩张5例。入院时白细胞总数及中性升高40例，白细胞总数正常28例，其中分类正常20例，嗜中性增高8例。68例均有血沉增快，血小板升高（300～500）×10 9 /L。38例出现肺部损害，主要表现为有或无咳嗽，体格检查双肺呼吸音增粗，有或无干、湿罗音，胸部X线片检查（必备）有肺纹理增粗、增多、模糊，多发类似粟粒样改变或双肺透亮度下降。KD患儿入院后即查X线胸片，1个月后再复查胸片，每例患儿均查血常规、C反应蛋白、血沉、肥达氏反应、外斐氏反应及结核抗体，并做心电图，采用Apogee-200彩色多普勒超声心动图仪行心脏冠状动脉检查，对有异常者均予2周、1、3、6个月复查直至正常为止。
1.4 治疗 发热未明确诊断时给予抗生素治疗，一经确诊即给予阿司匹林治疗。急性期每日50～60mg·kg -1 ·d -1 ，当体温正常5天后减量为5～10mg·kg -1 ·d -1 ，维持3个月，有冠状动脉扩张者服药至冠状动脉内径恢复正常后3个月，同时加用潘生丁、维生素E。维持3个月，10例在急性期加用了丙种球蛋白，剂量为400mg·kg -1 ·d -1 ，连续静滴5d，热程明显缩短，平均8.5天，冠状动脉病变率下降，冠状动脉病变恢复时间6个月～2年不等，38例出现肺部损害，尽早治疗可以预防肺梗塞的出现。
2 结果
入院时X线检查有肺部损害的38例患儿经治疗在病程1个月后复查胸片，37例显示吸收消失，1例双肺纹理仍有增粗。37例有冠状动脉病变患儿，经予阿司匹林、丙种球蛋白、潘生丁口服及维生素E治疗，追踪随访3个月～2年，并定期作血沉、C反应蛋白、彩色多普勒超声心动图等辅助检查，结果36例冠状动脉病变消失，2例冠状动脉稍扩张仍存在，但未见扩张增宽及动脉瘤柱样形成，其中1例患儿长期低热在37.2℃～38℃左右。其余患儿均退热痊愈出院，随访3个月～2年，均未见有冠状动脉增宽等冠状动脉损害征象。无一例复发。
3 讨论
川畸病又称皮肤粘膜淋巴结综合征（MCLS），是一种原因未明的小儿急性发热、发疹性疾病，可并发心肌损害，尤其是冠状动脉病变，为小儿期冠状动脉心脏病的重要病因。早期诊断、及时治疗是预防冠状动脉病变的有效方法。川畸病病因未明，其治疗主要是抗炎和抑制血小板凝聚，预防冠状动脉损伤，及早控制血管炎，防止冠状动脉病及血栓性栓塞形成是治疗的中心环节，一般首选具有抗炎和抗凝作用的阿司匹林口服治疗，其通过抑制环氧化酶减少前列腺素形成，从而阻断血小板产生血栓素A，疗程3个月。如有冠状动脉瘤则持续用药至冠状动脉恢复正常后3个月，并可加用潘生丁50mg·kg -1 ·d -1 ，对防止血小板聚集和血栓形成更为有效，恢复期加服维生素E，能使毛细血管壁内皮细胞的再生质膜、线粒体、内质网及溶酶体的生物膜稳定，从而改善血管壁的通透性和血管的抵抗性，以防止血管硬化的进一步发展。静脉使用丙种球蛋白可以阻断引起血管壁损伤的免疫反应，通过抑制内源性致热因子、中和微生物毒素、抑制细胞因子诱导的内皮细胞活化、中和补体激活后的产物和防止补体介导的血管内皮细胞损伤等多种途径发挥作用，降低了血小板凝集机能，具有直接的免疫调节效应。由于川畸病可能与某些病原体（如病毒、细菌、支原体、立克次体等）感染后引起的超敏反应有关，激素有加重感染和高凝血症的危险，如并发心肌炎或持续高热重症病例，可联合应用强的松，一般不单独应用强的松。有学者认为血小板增高及纤维蛋白原增高亦是导致冠状动脉病变原因 ［2］ 。
本文的研究显示，KD患儿肺部有损害的血小板数目增多且差异有显著性，这由血小板增多者血液处于高凝状态，使肺部的血管炎症损害而出现相应的X线胸片表现，因此，诊断KD时应警惕肺部损害的可能。KD急性期治疗的目的是控制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞;自1991年丙种球蛋白和阿司匹林联合治疗川畸病广泛应用之后，冠状动脉并发症的发生率降至5%以下，巨大冠状动脉瘤的发生率降至1%以下，川畸病的死亡率亦由2%降至0.1%～0.2%，早期应用丙种球蛋白和阿司匹林已成为川畸病治疗的首选方案。本组应用病例较未用病例热程明显缩短（一般应用2～3d体温降至正常），冠状动脉扩张的发生率下降。且较为安全，无毒副作用，大剂量丙种球蛋白静脉给药已被确认对预防和减轻冠状动脉病变有效 ［3，4］ 。
本组病例急性期给予阿司匹林、丙种球蛋白、潘生丁、维生素E维持治疗，追踪随访3个月～2年，复查超声心动图未见冠状动脉病变发生，无一例复发，说明其冠状动脉损害大部分是可逆的，但前提是使用足疗程的阿司匹林、潘生丁、维生素E长期维持治疗。该病长期用药的停药指征为冠状动脉、血沉、C反应蛋白、血白细胞经检查恢复至正常。本组病例应用小剂量糖皮质激素治疗后6例均在48h内退热、心脏损害逐渐减轻，疗效满意，结果与比Date ［5］ 、Wright ［6］ 等报道相似，两位学者分别采用口服强的松和甲基强的松龙冲击疗法治疗非敏感型川畸病，均取得理想效果。因此，有必要重新评估糖皮质激素在川 畸病治疗中的价值。我们认为，在排除感染和抗凝治疗的前提下，小剂量糖皮质激素作为二线药物是安全有效的，也是有必要的。川畸病早期临床表现常不典型，其肺部损害的临床表现有可能误将KD诊断为单纯性肺炎，对不典型KD患儿尽早作彩色多普勒超声心动图检查，了解有无冠状动脉损害，同时作胸片检查，有利于早期诊断、早期治疗，减轻其冠状动脉的损害，防止并发症发生。
参考文献
1 加腾裕夫.川畸病，最近话题.日本医事新报，1999，3942（U）:22-30.
2 王鸣英，林淑全，周桶，等.川畸病流变学的初步探讨.中华儿科杂志，1996，34（3）:158.
3 Yanagaxa H，Nakamura，Yashiro M，et al.Analionwide incidence survey of kawasak disease in1985～1986in Japan.J Infe-disease，1988，158（960）:1296-1303.
4 Meissner HC，Schlivert PM，Leung DY，et al.Mechanisms of imˉmunoglobulin action;observations on Kawasaki syndrome and RSV proˉphylaxia.Jmmunol Rey，1994，139:109-113.
5 Date RC，Saleen MA，Daw S，et al.Treatment of severe Comp