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结直肠癌是比较常见的一种胃肠道肿瘤。迄今，在世界范围内结直肠癌发病的死亡率仍处于上升趋势。据世界卫生组织Parkin博士的报告，1980年全世界结直肠癌新病例57.21万，1985年为67.8万，1990年为78.3万，2000年增至94.5万。1985年比1980年增加18.4%;1990年比1985年增加15.5%，2000年又比1990年增加20.7%，其死亡率在欧美等西方国家居癌症死亡的第二位。我国情况亦类似，以上海为例发病率每年递增4.2%，比全世界每年递增2%还高一倍，其死亡率居癌症死亡的第五位。外科手术是结直肠癌治疗最重要、最有效的手段，但是，手术的目的已经不仅仅追求彻底去除肿瘤，而且要求较小的创伤和更高的生活质量，亦即既要根治又要保存功能。现将结直肠癌外科治疗近年来的进展综述如下。
1 结直肠癌根治观念及方法的更新
以往的结直肠癌根治术认为切除癌肿所在的肠段及区域的转移淋巴结等肉眼所能看到病变，即为根治性切除，对于有肝等远处转移或邻近脏器受累的病人往往放弃手术治疗;而现在的观点认为，根治手术时应切除区域的系膜至根部，并清扫腹主动脉旁的淋巴结。合并肝转移或邻近脏器浸润者可同时行肝转移灶的切除。
常规的直肠癌根治性切除的范围应包括包含癌肿在内的两端足够肠段、系膜、周围淋巴结及受浸润的组织。直肠癌侧方淋巴结转移是直肠癌淋巴转移的重要途径，对病人的生存期产生重要影响 ［1］ 。日本的学者研究认为直肠癌侧方转移率在12%～20%之间，主张积极进行侧方淋巴清扫。而Grinnell的研究发现直肠癌侧方转移率仅为1.9%，因而认为没有侧方清扫的必要。两者之间形成了明显的对照。关于已经发生侧方淋巴结转移的直肠癌，在欧美等国家多认为已丢失手术根治的意义，即使进行了侧方淋巴结清扫，效果也较差;在日本，主张进行淋巴组织的廓清，而且尤其强调了侧方廓清的重要性，但侧方淋巴清扫应包括哪些部位的淋巴组织仍没有确定。国内的学者认为侧方淋巴结的范围应包括彻底清扫髂总淋巴结、髂间淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结、直肠中淋巴结、直肠下淋巴结和部分膀胱下淋巴结，必要时合并切除髂内动脉。但侧方淋巴结的清扫严重损害了病人的排尿功能及性功能。
2 保肛手术
早年直肠癌切除术后几乎100%局部复发。1907年1月7日Miles根据直肠癌淋巴引流上、中、下三路的观点，施行第1例根治性腹会阴联合直肠癌切除术。1908年Miles发表了他的警世论文。虽然他报告的头12例患者手术死亡率达42%，但到1923年报告65例，手术死亡率降到9.5%，局部复发率为29.5%。这个结果表明Miles倡导的腹会阴联合直肠癌切除术有可能治愈直肠癌，后人称之为“Miles”手术，也是延续数十年的直肠癌“金标准”手术 ［2］ 。可是，Miles手术带来的乙状结肠末端永久性造口却使病人十分困扰，排便不能自控、性功能障碍，还有造口诸多合并症，使病人从死亡线上挽回，随之又掉进苦恼的深渊。所以保肛手术一直为直肠癌患者所祈求。1939年Dixon提出前切除术，给患者带来了希望。肿瘤远端肠管切除多少算彻底、安全、不致复发?一直是人们关注的焦点，以往认为直肠癌下切缘距肿瘤下缘应至少5cm，并被认为是经典的“5cm法则”，由Handley及Cole最早提出并一直沿用多年 ［3］。大量研究证明直肠癌逆行扩散是罕见的，仅发生于近端淋巴管已被癌栓堵塞，属于那些多为分化不良的高恶性病变或已有远处淋巴转移者。因此，肿瘤远端切除2cm以上的正常肠管已经足够，从而推翻了以往认为肿瘤远端切除5cm正常肠管的原则。另外，Goligher指出直肠位于骶凹上呈弧形，当充分游离后可有3～5cm的延伸，因而原来以为无法保留括约肌者，多数可以完成保肛手术 ［2］ 。
低位直肠位于真性骨盆之中，切除后往往受病人胖瘦、骨盆宽度的影响，手法吻合困难较大，且术后易发生吻合口漏等并发症。1980年Kinght发明应用双吻合器，以及旋头线型闭合器对TA-55的替代，进一步扩大了低位前切除术的应用范围，提高了超低位吻合的成功率，具有操作简单，手术安全，术后并发症低等优点。国内上海郁宝铭的报道认为应用双吻合器时，吻合口距齿状线的距离可小于3cm，最低者只有1cm。而吻合口漏发生率仅为4.03%，局部复发率为6.45% ［4］ 。1986年Stakle指出，在双吻合器用于临床以前，仅有25%的直肠癌病人行保肛手术，而双吻合器应用临床以后，有62%的直肠癌病人采用了保肛手术。总之，当前的直肠癌根治性切除手术中，腹会阴联合切除术已成为病人的最后一种选择 ［5］ 。
3 全直肠系膜切除术（Total mesorectal excision，TME）
1982年，英国医生Heald等报告5例直肠癌下缘的远侧直肠系膜中发现多个腺癌病灶 ［6］ 。其扩散最远处可达肿瘤远侧4～5cm处的直肠系膜内 ［7］ 。据此他们推测，以往临床上常见的术后吻合口附近和直肠后壁的盆腔内癌复发，很可能是由于前次术中未将藏匿在直肠系膜内的癌巢切净所致。由此Heald提出了直肠癌术中全直肠系膜切除的新概念 ［8］ 。TME技术核心是在直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离 ［9］ 。Heald等认为在直肠系膜内淋巴结转移，亦常隐藏着癌细胞巢，如采用钝性分离，可使肠系膜的包膜破损和系膜内的癌细胞发生播散并残留在手术创面，这可能就是导致引起直肠癌根治术后局部复发率居高不下的主要原因 ［10］ 。他强调，远侧系膜种植不能在术前或术中发现，甚至在常规组织学检查也难以发现。因此，直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大，提出应常规完全切除直肠系膜，以达到彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。时至今日，直肠系膜全切除已成为目前直肠癌术中必须遵循的原则之一，并被公认为直肠癌根治性切除术中必须遵循的一个原则，这一原则包含下列3大内容:（1）直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层之间进行锐性分离。（2）必须保持盆筋膜脏层的完全无损，也即分离时切勿进入直肠系膜内。（3）肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm ［2］ 。
4 直肠癌扩大根治术
日本学者首先提出侧方淋巴结转移对盆腔复发的重要性。从七十年代开始就致力开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术治疗直肠癌。但由于创伤大，术后导致排尿功能和性功能障碍，使扩大根治术未能推广。因此，我们又提出保留双侧或一侧自主神经的侧方淋巴结清扫术。据报道施行清扫的Dukes C期低位直肠癌术后5年生存率由31.5%～40.2%上升至48.1%～54.7%。局部复发率则由31.6%下降至6%～14.3%。董新舒等报告我国进展期直肠癌侧方第3站淋巴结转移率为9%。扩大根治术后5年和10年生存 率分别为68%和47%，远高于一般根治术的45%和39.8%。然而，侧方淋巴结清扫的扩大根治术尚有争议。因它影响排尿和性功能较大。若保留受累侧自主神经，5年生存率明显下降（与不保留者相比为27%、53%，P<0.01）。
5 肝转移的减瘤化疗（新辅助化疗）联合二期手术
肝脏是结直肠癌转移最常见的部位，结直肠癌肝转移以手术治疗效果最好，术后5年生存率达25%～39%。但是，临床上只有小部分病人约10%是适合手术的。而其他病人则由于肿瘤巨大或肝内多瘤灶而无法切除。而且，估计单纯肝切除术后，60%～70%患者将出现肿瘤复发，20%～30%的患者仅出现肝脏复发。近年来使用新的化疗方案使原来不能切除的肝转移灶缩小，变为可切除（二期手术）。这就是减瘤化疗（新辅助化疗）联合二期手术的内涵。Adam等报告701例结肠癌肝转移，由于肿瘤太大、部位、多发和肝外转移不能作切除，应用CF/5-Fu+乐沙定时辰化疗，结果95例（13.5%）化疗后能切除。手术死亡率为零，手术合并症22例（23%），术后5年生存率35%。
6 微创手术
微创手术的概念源于腹腔镜手术。1987年法国妇科内镜医生Mouret在腹腔镜下做妇科手术，同时切除了胆囊，而病人恢复很快，引起外科医生注意。在短短2～3年间掀起腹腔镜外科的热潮。其实微创手术作为微创外科一部分，不仅仅在于“小切口”，而在于比现行常规术更小的创痛，更佳的内环境稳定状态，更准确的手术结果，更短的住院医疗时日的心理效应。用于结直肠癌治疗的微创手术主要有如下几种。
6.1 经肛门内窥镜手术（transanal endoscopeic microsurgery，TEM） 治疗直肠肿瘤的一种微创伤新技术，德国Buess于1984年首次报道。此技术不同于其他内镜，是最小侵袭性手术，经内镜能完成切开、止血、结扎、缝合的微创手术。适用于距肛门20cm以内的早期直肠癌及腺癌，切除后，创面可以缝合，避免了术后出血、穿孔等并发症，且可以达到较深部位。特点:（1）可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大改善;（2）设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术;（3）TEM能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。TEM临床应用十几年，证明它对切除直肠和低位乙状结肠的良性病变和早期癌是安全的（并发症发生率4.3%）和有效的（复发率为7%）。无疑TEM为直肠肿瘤的治疗开辟了一个新途径。
6.2 腹腔镜下结直肠癌切除手术（laparoscopic colorectal reˉsection，LCR） 腹腔镜下胆囊切除术已广泛开展。LCR发展迟缓，主要