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1 病历摘要
病例1，男，40岁，因头昏、头痛，多食、易饥10天入院，头痛以夜间为重，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，时有胸闷、心慌，写字及拿物时手抖动，无明显烦躁及性格改变。查体:体温36℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压110/80mmHg，发育正常，营养中等，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染、出血点，浅表淋巴结不大，头颅五官无畸形，双瞳等圆等大、光敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射征未引出，实验室检查:血常规WBC7.8×10 9 /L，WL%62.8%，肝肾功能、血糖、T 3 、T 4 、TSH、二便常规正常，经颅多普勒检查示:（1）右大脑前动脉痉挛，（2）基底动脉、左右椎动静脉供血不足，按大脑供血不足治疗1周效果不佳，头痛加剧，出现咳嗽少许黄痰、发热，体温38.5℃～38.7℃，脉搏80次/min，予抽血培养，查血常规WBC10.1×10 9 /L，WL%68.3%，抗炎治疗1天出现神志淡漠，左下肢肌力减退，左侧巴氏征可疑，脑膜刺激征阴性，CT正常，脑脊液检查:外观微黄、无凝块，潘氏试验阴性，糖>2.8mmo1/L，细胞总数480×10 6 /L，白细胞0.002×10 9 /L，蛋白0.2g/L，糖3.5mmo1/L，氯104mmo1/L，按病毒性脑炎治疗3天无效，改为按伤寒治疗，血培养结果证实有伤寒杆菌生长，3周后体温完全正常，血培养、大便培养阴性出院，随访3月未复发。
病例2，男，19岁，未婚，学生，因胡言乱语、发热1周于2001年1月3日入院，患者病前有不洁饮食后腹泻2次，以后出现胡言乱语、乱跑、睡眠差，1天后发热，检体:体温38.2℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压100/70mmHg，心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，精神检查:烦躁不安，在室内躁动不已、话多，存在片断的幻觉及被害感，实验室检查:头颅CT（-），脑电图正常，心电图正常，脑脊液:脑压80mmH 2 O，常规、生化正常，骨穿:正常骨髓象生长，血常规WBC4.0×10 9 /L，WL%50%，入院诊断:（1）上呼吸道感染，（2）分裂样精神障碍，给氨苄青霉素、奋乃静及对症支持治疗，约10天后症状缓解停用抗生素，1周后患者又出现上述精神症状，查体无阳性体征，肥达氏反应结果为阳性，按伤寒治疗，用氨苄青霉素加氧氟沙星治疗10天体温正常、精神症状缓解，改为口服氧氟沙星0.2g，2次/日，2周后出院，随访2个月未复发。
2 讨论
近几年来伤寒临床变迁多不典型化、多样化、并发症多且重，如伤寒性肝炎、中毒性心肌炎、肠出血、肠穿孔较易并发，伤寒引起中毒性脑病占伤寒病例5%～9%，因伤寒杆菌侵入中枢神经系统释放内毒素所致，病死率高等特点，因此有必要重新认识，由于伤寒临床表现不典型化、多样化，给诊断带来很大困难，极易造成误诊，在流行季节尤其在流行地区，凡原因不明发热5天以上并具有伤寒5大征中1～2项就要高度怀疑，即使不是流行季节，有发热的应常规作血培养、肥达氏反应检查以免漏诊，本2例均以神经系统为首发病，例1潜伏期为半月后才出现发热，在高热时抽了血培养，1周后培养阳性，但因首发为神系统症状和体征，神经内科按神经疾病治疗3天效果差，按伤寒治疗有效，治疗3周作血培养、大便培养阴性出院，例2其病史欠详，追述病史时发病前于小食品店吃米粉后出现腹泻，按肠炎治疗经服药（具体不详）好转，以神经系统症状为首发而就诊，其治疗无效，经全院会诊作肥达氏反应阳性，按伤寒治疗有效
，3周后出院，随访2个月未复发，近年来随着伤寒病较人们普遍认识，原因不明的发热病人都会考虑伤寒，但遇有不发热为首发的就很难诊断，需要反复问病史，近期是否常有不洁饮食史，有无腹泻病史及找不到其它原因解释及按诊断治疗无效的就更应警觉，多次作血培养、肥达氏反应、B超有无肝脾肿大及血常规、嗜伊红细胞计数等辅助检查。
现将发生误诊可能性分析如下:（1）临床表现不典型:近年来由于发热患者广泛应用抗生素，造成部分伤寒杆菌变异和或耐药菌株出现，因而伤寒病人临床特点有改变，典型病例日趋减少，临床表现复杂多变。①该病早期发热伴呼吸道症状易误诊为感冒、支气管炎、支气管肺炎;②发热伴黄疸、转氨酶增高易误诊为黄疸型肝炎或其它中毒性肝炎;③发热、心悸同时伴心电图异常易误诊为其它原因引起的中毒性心肌炎;④高热伴精神症状，如谵妄、定向障碍，伴抽搐、脑压增高，易误诊为中毒性脑病、脑炎或脑血管意外;⑤早期应用或不正规应用抗生素可使病情减轻，无典型症状，成为逍遥型;⑥对本地区流行病学资料重视不够。（2）对肥达氏反应的评价:肥达氏反应是用凝集法测定病人血清中抗体的凝集效价，即测定患者血中菌体抗原“H”，其特异性不高。当全身状况差、免疫功能低下或丙种免疫球蛋白缺乏及早期应用抗生素，可影响抗体产生呈假阴性，也可因 ［1，2］ 接种过伤寒菌苗或患结核病、急性血吸虫病等而出现假阳性，故对肥达氏反应动态观察、效价递增意义大。（3）L型伤塞杆菌的出现:罗端德报道 ［3］ ，L型菌株的出现是由于目前常用的抗生素，如青霉素、先锋霉素等破坏或抑制菌体细胞壁肽聚糖的合成，使菌体细胞壁部分受损，伤寒杆菌细胞壁肽聚糖含量不高，胞浆渗透压比革兰阳性菌低，故在低渗透环境中仍有生存能力适当条件下致病。（4）血培养时间可延长。
参考文献
1 上海医科大学《实用内科学》编辑委员会编.实用内科学.第九版.北京:人民卫生出版社，1995，129.
2 王季午.传染病学.第二版.北京:人民卫生出版社，1987，35.
3 罗端德.临床内科杂志，1987，（3）:13.
作者单位:550001贵州遵义医学院第二附属医院