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【摘要】 目的 描述亚急性脊髓联合变性（SCD）的临床特点。方法 本文报告了11例，并复习了本病临床表现、实验室检查、常见病因、治疗方法及研究进展。结果 11例均有后索、侧索及周围神经损害，以周围神经损害为主5例，后索、侧索损害为主6例，括约肌功能障碍7例（63%），精神症状1例（9%），血清维生素B 12 降低4例（36%），正常7例（69%）。电生理及MRI检查均有明显的改变。经治疗后临床症状明显改善9例，电生理及MRI也有明显改善。结论 亚急性脊髓联合变性（SCD）是由于维生素B 12 缺乏，以脊髓后索、侧索及周围神经损害为主的疾病，其病因涉及到维生素B 12 吸收、摄取、转运、细胞内代谢及遗传障碍等多种因素。血清维生素B 12 降低程度与临床症状的严重程度无关，血清维生素B 12水平对维生素B 12 缺乏有时并不是一个可靠的指标，其对亚急性脊髓联合变性的诊断意义有待进一步探讨;诊断上还可借助于电生理，MRI检查。
关键词 亚急性脊髓联合变性 维生素B 12 MRI
亚急性脊髓联
合变性（SCD）临床上较为少见，现将我院近10年来收治的11例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男5例，女6例，年龄40～71岁，平均54.7岁，从发病至确诊时间:2个月～2年，平均8个月。诊断符合Hemmer等 ［1］ 提出的标准。11例中9例有纳差、乏力等全身症状，有慢性胃炎史7例，素食史4例，食素食时间3～7年，平均4.6年，合并口角炎2例，类风湿性关节炎1例。
1.2 临床表现 首发症状11例均足趾、手指末端麻木、渐向上延伸，痛觉过敏1例，手套、袜套样痛觉减退5例，T 4 以下感觉减退2例，T 7 ～L 1 以下感觉减退7例，L 1 以下音叉震动觉消失7例，位置觉消失11例。行走不稳，阔基步态7例，行走不能4例，远端肌肉萎缩1例，肌张力增高6例，减低2例，下肢腱反射亢进3例，四肢腱反射亢进3例，腱反射减低或消失3例，远端肌力4度4例，3度2例，2度1例，4～5度4例。两便困难7例，其中尿潴留2例。Romberg征阳性除4例不能行走外余7例均阳性，跟-膝-胫试验差11例，反应迟钝、记忆力减退1例，Babinski征单侧阳性2例，双侧阳性6例，双侧Chaddock征阳性5例。其它合并口角炎2例，舌光薄11例。本组颅神经均无异常。
1.3 实验室检查 周围血象，轻度贫血7例，中度贫血3例，无贫血1例，平均血红蛋白107.8g/L。红细胞3.46×10 12 /L，呈大细胞高色素性贫血。脑脊液5例行腰穿，除2例蛋白轻度增高外，分别为0.65g/L和0.8g/L，余均正常。放射免疫血清维生素B 12 测定（正常参考200～950pg/ml），低于145pg/ml4例，最低1例（50pg/ml），正常7例;219.8～491.8pg/ml17例，平均245pg/ml。
1.4 电生理检查 6例行肌电图检查，均为神经源性改变，神经传导速度减慢，动作电位波幅下降或消失，并均以双下肢异常为主。其中1例有精神症状者行脑电图（EEG）及头颅CT检查。EEG检查显示α波偏慢，两侧大脑半球成段的弥漫性慢活动，左额、颞部波幅偏高，右颞、枕部波偏高，头颅CT未见异常。
1.5 MRI检查 4例行胸髓MRI检查，2例显示胸髓T 2 加权像高信号，病变主要位于后束，T 1 加权像未见异常信号，治疗后复查病灶缩小。
1.6 治疗与转归 10例用维生素B 12 500μg/日，肌注，1例症状严重，病程长达2年者用维生素B 12 1000μg/日，治疗14天后减至500μg，隔日1次或每周2次，合用维生素B 1 和B 6 ，给予营养丰富，特别是富含B族维生素的食物，针刺、中药及对症治疗9例贫血2～3周后改善。7例两便困难6例改善，2例尿潴留中1例经上述治疗40天无改善，后加用吡啶斯的明60mg，每天2次口服，15天后导尿管拔除，尿潴留改善。另1例因合并尿路感染至自动出院时仍未改善，8例锥体束征阳性5例转为阴性，四肢麻木5例改善，深感觉均无改善。
2 讨论
亚急性脊髓联合变性（SCD）是由于维生素B 12 缺乏引起脊髓后索、侧索及周围神经为主的变性病症，维生素B 12 存在于动物蛋白（如肝、肉等）中，进入胃后在胃液作用下与动物蛋白的肽分离，很快与胃粘膜壁细胞分泌的内因子结合成内因子-B 12 复合物，后者在回肠末端被吸收入血中，并和血液中运转钴胺蛋白结合转运到组织中去，维生素B 12才被利用。正常人维生素B 12 储存（主要储存于肝脏）量很大，约3000～5000μg，而每日消耗量仅为2μg，所以维生素B 12 缺乏很少见。只有在营养不良，维生素B 12 摄入不足或胃液中内因子缺乏时才能出现维生素B 12 缺乏 ［2］ ，维生素B 12 是脱氧核糖核酸尤其是核蛋白合成过程中的重要辅酶，也可能是维持髓鞘所必需的辅酶。当其缺乏时影响神经系统代谢和造血机能 ［3］ 。慢性胃肠疾病是本病的常见原因。本组慢性胃炎者7例，食素食者4例，前者为维生素B 12 吸收障碍，后为摄入不足。
神经障碍并不是由贫血造成的，神经障碍与贫血都是由于维生素B 12 吸收障碍所引起，因维生素B 12 缺乏而产生神经症状的发生原理尚不明了，很可能与影响造血系统的生化改变有所不同，因为神经症状与贫血之间并无依赖关系 ［4］ 。本组7例轻度贫血，1例无贫血，与文献报道相符。
病变性发生在脊髓，周围神经，视神经，与大脑半球中，以后束及锥体束最显著，病理改变可以是变性、坏死，亦可见脱髓鞘。本病在MRI影像学上改变报道很少，但Yousˉry等 ［5］ 报道了5例本病在MRI上呈脱髓鞘改变。Timms等 ［6］ 发现其脱髓鞘改变于颈髓及胸髓的后束在T 2 加权像上的高信号，治疗5个月后，随访异常信号明显改善;Wolansky等 ［7］ 在1例儿童患者的MRI上发现特别受累的是胸髓的后束。认为MRI有助于本病的早期诊断。本组4例作胸髓MRI，2例见胸髓后束T 2 加权像高信号，T 1 加权像无异常，治疗后病灶明显缩小，可见MRI有助于SCD的诊断，应引起临床重视。本组5例行肌电图检查，均有感觉神经传导速度（SCV）异常（100%），主要表现为动作电位波幅下降或消失，运动末端潜伏期（M1）异常占86%，提示SCD为周围神经损害以感觉和运动轴索性损害为主。因此，神经电生理及脊髓MRI检查，对SCD的诊断，病变部位的判断，治疗前后的病情观察均一定价值，尤其对临床不典型的患者 ［8］ 。本组1例表现为反应迟顿，记忆力减退，提示大脑白质受累。
中年以上亚急性或慢性起病的脊髓侧束、后束及周围神经受损的体征、合并贫血、舌炎，胃酸缺乏，结合血清维生素B 12 含量降低，诊断可以肯定。一般认为血清维生素B 12 含量降低对本病有诊断意义，但本组仅4例（36%）低于正 常，7例（69%）正常。血清生素B 12 含量正常可能与叶酸缺乏 ［9］ 或与其红细胞内维生素B 12 水平降低，血清维生素B 12 与蛋白结合异常及白细胞阻止红细胞吸收维生素B 12 有关。本组7例血清维生素B 12 含量正常可进一步说明了血清维生素B 12 水平对维生素B 12 缺乏不是一个绝对可靠的指标，其对亚急性脊髓联合变性的诊断意义有待进一步探讨。我们认为中年以上亚急性或慢性起病以脊髓侧束、后束及周围神经受损为主要表现，同时有慢性胃肠疾病或有素食史者，并除外其它脊髓病变，即使血清维生素B 12 水平正常，也可作出本病的诊断。而血清维生素B 12 下降程度与临床症状的严重程度无关，本组7例两便障碍和4例行走不能中仅2例血清维生素B 12 下降。
补充维生素B 12 是本病治疗的根本。本组维生素B 12 治疗后神经系统症状中以括约肌功能障碍改善最显著，改善率达86%。一般在治疗后8～14天开始改善，锥体束及周围神经症状均有不同程度的改善:电生理及MRI检查，均有明显改善。本组症状无任何改善的2例病程都在1年以上，因此，早期诊断、早期治疗是决定本病预后的关键。
参考文献
1 Hemmer B.Clocker Fx，schumacher M.subacute Combined degeneraˉtion:clinical electrophysiological.and magnetic res onance imaging findˉings.J Neurol Neurosurg psychiatruy，1998，65:822.
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3 黄如训，梁秀玲，刘焯霖.临床神经病学.北京:人民卫生出版社，1996，242.
4 史玉泉.实用神经病学.第二版.上海:上海科学技术出版社，1994，310.
5 yousry TA，strupp M，Bruning R.Cammon Variable innnnodeficiency leading to spinal Subacute combined degeneration monitored by MRI.J Neurod Neurosurg psychiatrg，1998，64（5）:663.