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【摘要】 目的 探讨胃大部切除术后高龄食管癌手术的方法及效果。方法 对9例年龄>75岁、胃大部切除术后Ⅰ期或Ⅱ A 期食管癌患者行食管癌切除术，术中使用器械辅助以缩短手术时间和减少手术创伤。结果 9例患者均能手术切除病灶，术后无死亡，生活质量良好。结论 胃大部切除术后Ⅰ期或Ⅱ A 期高龄食管癌患者，通过手术治疗可获得较好疗效。
关键词 食管癌 胃切除术 重建消化道 老年人
Surgical treatment for carcinoma of oesophagus
after gastric surgery in senility
Chang Qing，Weng Yuan，Chang Jianhua，et al.
Deparmtnet of Thoracic Surgery，Wuxi No.4Hospital，Wuxi214062.
【Abstract】 Objective To discuss the method and efficacy of surgical treatment for carcinoma of oesophagus after gastric surgery in senility.Methods Nine patients were all elder than75year old with chinical stage（ⅠorⅡ A ）.They all accepted surgical treatment.In operation，we used the apliance in order to shorten the time and reduce the hurt.Results They were all excised the focus.No man died.The existent quality was all right.Conclusion The senile patients with carcinoma of oesophagus（clinical stageⅠorⅡ A ）after gastric surgery could gain a preferably cuˉrative effect after operation.
Key words carcinoma of oesophagus gastrectomy reconstruct alimentary tract aged citizen
胃大部切除术后发生食管癌在临床上并不少见 ［1］ ，以往高龄患者常因手术时间长、创伤大、术后并发症多而放弃手术。而单纯的年龄因素并非绝对手术禁忌 ［2］ 。我科在2001年2月～2003年4月间对9例高龄食管下段癌（Ⅰ期或Ⅱ A 期）患者行手术治疗，术中使用直线切割缝合器和吻合器代替部分手工操作，获得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科在2001年2月～2003年4月间收治胃大部切除术后高龄食管癌患者9例，均为男性，年龄75～82岁，平均年龄78.3岁。胃切除病变性质均为胃溃疡，胃切除术式为BillrothⅠ式，胃切除术后至发生食管癌时间>20年。肺功能测定FEV 1 >70%，登楼试验>3层，无器质性心脏病基础 ［3］ ，肝肾功能均正常。
1.2 病变范围 癌肿均位于食管胸下段，病变长度≤3cm，活体染色法排除多点病变。食管内镜超声（EUS）示病变浸润深度不超过肌层，排除淋巴结及远处转移，UICC食管癌分期为Ⅰ期或Ⅱ A 期。GI评估病变食管切除后残胃有足够长度上拉与食管残端行主动脉弓下吻合。
1.3 手术方法 患者手术取左胸后外侧切口入路，切除下段食管，游离残胃，保留1～2支胃短血管及部分胃网膜左血管，离断胃左血管、胃小弯游离后用直线切割缝合器将残胃做成管状胃，注意保护好胃底，使管状胃能够尽可能长些。用一次性吻合器吻合残胃-食管重建消化道，手术时间控制在2h以内。胸心外科
1.4 结果 本组9例患者无手术死亡，无肺部感染、呼吸衰竭，无吻合口瘘发生。术后随访至今，进食情况良好，仅1例出现吻合口狭窄，经扩张后好转，无局部复发及转移。
2 讨论
胃大部切除术后，发生Ⅰ期或Ⅱ A 期食管下段癌的高龄患者，若能够有效降低术后并发症和死亡率，手术仍是最好的治疗手段。残胃-食管直接吻合因其操作时间短、手术创伤小、术后恢复快，较其它术式更容易为年迈、心肺功能差的患者所接受 ［4］ 。胃切除术后不可避免出现营养吸收障碍，故对残胃较大的食管下段癌患者采用食管切除，残胃-食管吻合较符合生理，这对高龄患者术后的恢复尤其重要。
胃大部切除术后残胃常代偿性扩张，可充分利用进行消化道重建。术中使用直线切割缝合器和吻合器代替部分手工操作的优点在于:（1）简化手工操作的繁琐过程，大大缩短手术时间;（2）尽可能多的保留残胃，用于重建消化道;（3）减少腹腔内手术操作的创伤，减小手术难度。术中使用直线切割缝合器，腹腔内仅需游离残胃，应注意保护好胃底。必须保留胃网膜左血管和至少1～2支胃短血管才能保证机械吻合后吻合口有充足的血供，这对防止吻合口瘘的发生非常重要，高龄患者无法承受吻合口瘘的发生。残胃游离后可用1～2把直线切割缝合器将残胃做成管状，保留胃底和胃大弯侧，通过对直线切割缝合器的调节，可以把残胃做成足够长的管状胃，满足残胃在主动脉弓下与食管做吻合，无需再在腹腔做更多的游离。直线切割缝合器为双排交叉钉，缝合可靠，基本无出血、无污染，缝合结束后无需再做浆肌层包埋等操作。重建消化道只需将管状胃和食管用机械吻合器吻合，选用与食管最大内径相近口径的吻合器，可以降低术后吻合口狭窄的发生率。包埋吻合口对降低吻合口瘘的发生没有作用。术中使用直线切割缝合器和吻合器可大大缩短手术时间，减少手术创伤，有效降低了术后各种并发症的发生。由于保留了残胃，术后营养吸收障碍得以避免。术后随访证明，该术式由于较其它术式更接近生理，术后患者的不适症状亦较其它术式少，这对术后改善生活质量，延长生存期同样有益。
通过对上述9例胃大部切除术后，Ⅰ、Ⅱ A 期高龄食管下段癌的手术治疗，我们体会，对上述患者采用经左胸食管癌切除术，术中使用直线切割缝合器和吻合器处理残胃、重 建消化道，可获得较好的手术效果。
参考文献
1 Shearman DJ，Arnott SJ，Finlayson ND，et al.Carcinoma of oesophagus after gastric surgery.Lancet，1970，21（7647）:581-582.
2 顾日清，廖美琳，周允中.80岁以上肺癌患者手术适应证的探讨.中华老年医学杂志，1998，17（6）:380.
3 孙衍庆.现代胸心外科学.北京:人民军医出版社，2000，871-872.
4 张志庸，崔玉尚，李单青，等.溃疡病胃大部切除术后食管癌的外科治疗.中华胃肠外科杂志，2001，4（3）:195.
作者单位:214062江苏无锡苏州大学附属四院