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【摘要】 目的 探讨ESWL术后促进碎石排出治疗方法。方法 对泌尿系统不同部位的结石进行ESWL后，采取气囊输尿管阻塞诱导、肾石通冲剂与直立振动、腔内气压弹道碎石术治疗和取“石街”、膀胱镜冲洗等辅助排石，与单纯ESWL后自然排石进行回顾性比较。结果针对不同部位的碎石采用不同方法辅助治疗，治疗组较对照组碎石排净时间缩短2个月以上，有显著疗效。结论 ESWL后碎石早日排净，可保护肾脏，减轻患者痛苦和经济负担，缩短康复时间，提高治愈率，减少并发症和后遗症。
关键词 ESWL 肾石通冲剂与直立振动 气囊输尿管导管阻塞诱导
我院自1997年11月～2003年11月，对泌尿系结石患者进行体外冲击波碎石（ESWL）后，采用气囊输尿管阻塞诱导、肾石通冲剂与直立振动、腔内气压弹道碎石术和取“石街”、“膀胱镜冲洗排石等措施，加快促进碎石排出，取得较好的效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组290例，男181例，女109例，年龄19～78岁，平均年龄35.7岁。肾结石100例，结石横径7～12mm，纵径10～22mm;输尿管结石156例，结石横径6～13mm，纵径8～22mm;膀胱结石34例，结石横径9～15mm，纵径10～31mm。所有病人均通过B超、KUB与IVU检查确诊。其中前瞻性回顾单纯进行ESWL，任其自然排石115例;采用气囊输尿管阻塞诱导与ESWL治疗输尿管结石32例;肾石通冲剂与直立振动治疗肾、输尿管结石碎石术后病人100例;腔内气压弹道碎石术和取“石街”24例;膀胱镜冲洗排出膀胱碎石19例。
1.2 方法
碎石术后采取辅助措施促进排石为治疗组，单纯排石为对照组。为使治疗效果具有可比性，各部位对比结石大小选择接近一致，经检查证实均为单粒结石，无ESWL禁忌证。输尿管结石无嵌顿现象。
1.2.1 气囊输尿管导管阻塞诱导 应用于输尿管结石大于1cm，近期有排石性疼痛患者。膀胱镜下向患侧输尿管开口插入斑马导丝，在导丝的引导下插入气囊输尿管扩张管，将气囊置于输尿管膀胱壁段，退出斑马导丝，用高压注射器向气囊内注入生理盐水（压力为12～14个大气压）扩张输尿管膀胱壁段20min左右，通过导管向输尿管腔内注入生理盐水或消毒石腊油20ml左右，使结石处在液体间隙中。此时即可行碎石，又可用导丝诱导已碎裂结石松动，让患者带管运动30min后拔管。
1.2.2 肾石通冲剂与直立振动 对碎石术后病人用肾石通冲剂1包（15g）冲开水500～700ml，每日3次。每次服药半小时后，再饮开水500ml，即用直立摇摆机腰带束住结石相应部位
呈直立体位振动30min。
1.2.3 腔内气压弹道碎石术和取“石街” 较大的肾和输尿管结石碎石术后易形成“石街”，经复震及保守治疗1周后仍难以排出，采用输尿管镜直视下气压弹道碎石术将颗粒较大的碎石再击碎并取出置于膀胱，任其排出。如膀胱碎石较多时，可用膀胱镜冲洗排出。
1.2.4 膀胱镜冲洗排石 对膀胱1cm以上和多发性结石患者碎石术后，即作膀胱镜检与艾力克氏冲洗器将碎石一次性冲洗排净。
1.2.5 疗效判断 按碎石成功率、碎石排石、结石排净时间的长短判断效果:（1）碎石治疗后，在X线光显示器上见结石松裂、散大、模糊、变形为碎石成功。（2）治疗后24h内尿液中见碎石细砂为快排。（3）1周内尿中收集到细砂为近期排石。（4）一疗程（3个月）内结石排净为治愈。（5）结石排净以B超和X线片上见结石消失为准。
2 结果
本组碎石成功率100%。对肾结石碎石术后的排石治疗，用肾石通冲剂与直立振动等方法与对照组比较，快排率由32%提高到74%，1周内碎石排净率由22%上升到56%。对24例“石街”形成患者，在输尿管镜直视下碎石取石，24h排石达87.5%，术中虽有极少碎石上移至肾盂或肾盏，均在1周内排净。对输尿管结石直径大于1cm碎石术后患者，采用气囊输尿管阻塞诱导和肾石通冲剂与直立振动辅助排石，较对照组相比，快排率由原来42%提高到90%左右。1周内碎石排净，也由原来的50%左右提高到96.9%和88.0%。膀胱结石碎石术后，用艾力克氏冲洗器冲洗，碎石当日排净。治疗结果表明，治疗组复振率也较对照组明显减低。用内窥镜辅助治疗病人，虽有1～3天不同程度尿血、尿痛，但无严重并发症发生。而单纯排石的肾结石组有6例于碎石术后1～3周出现输尿管“石街”梗阻，导致肾盂轻、中度积水，1例肾积脓，行输尿管镜取石后治愈。随访1个月～1年半，行ESWL单纯排石肾结石组有5例复发，又行碎石治愈。其余对照组和治疗组暂时未观察到结石复发情况。
3 讨论
3.1 ESWL与排石治疗 由于人们对ESWL缺乏较深的认识和了解，认为将结石粉碎后，辅以排石药和运动治疗，即可解决治疗问题，常常忽略了对碎石的系统治疗。碎石排出过程中可能引起肾绞痛、血尿、甚至梗阻性“石街”;当梗阻时间长，可能致肾积水加重，感染或积脓，引起肾功能减退;碎石不能彻底排净是结石复发的主要原因之一 ［1］ 。这些因素常给患者带来痛苦，加重经济负担，或治疗不彻底而导致失败等。因此，促进碎石排出，缩短碎石排净的时间、保护肾脏，提高治愈率，减少并发症，应是结石专科医生高度重视的问题。我院对ESWL术后病人，针对不同部位和不同类型的结石，以及病人的具体情况采取相应的辅助排石治疗。前瞻性回顾单纯ESWL后，以自然排石3个月为1个疗程方法比较，治疗组几乎在2周内将碎石排净，较对照组排净时间缩短达2个月以上，疗效显著。
3.2 内窥镜技术在排石治疗中应用 在辅助碎石排出治疗中，内窥镜技术可发挥重要作用。我们用膀胱镜辅助气囊输尿管作阻塞诱导，可达到扩张输尿管膀胱壁狭窄部位;使结石在液体间隙之间易被粉碎和移散;碎石在导丝诱导或振动下易向下排出的目的。向输尿管内缓慢注入生理盐水或消毒石蜡油，病人有不适感时停止，以免引起肾实质逆流及肾内感染。本组病人未出现治疗过程中及术后发热、感染、血压升高情况。用膀胱镜和冲洗器当日冲洗排净膀胱碎石;采用腔内气压弹道碎石和输尿管镜取“石街”，均达到立竿见影的效果，避免了许多自然排石的不良后果。因内窥镜技术微创、高效、操作简便、治疗时间短、康复快，易于被患者接受。
3.3 溶石排石治疗探讨 溶石疗法治疗尿石症，是医学发展的方向和待攻克的难题。国内外医药家为此作出了不懈的努力，现有溶（消）石药物众多，方法各异，问题在于短时间内难以将原位结石分解或溶化排出，而需要进行长期服药方显疗效。如果先将结石粉碎裂解为成千上万细小结石，再用溶（消）石药物治疗，就会起到事半功倍的作用。因此，我们对患者进行ESWL治疗后，选择具有清热利尿、活血止痛、化石排石和抗炎作用，由钱草、王不留行、延胡索、海金砂、扁蓄、丹参等组成的肾石通冲剂作为首选药，加上大量饮水和直立振动，起到促进碎石快排作用。
已知尿酸结石的发生多与尿液酸化有关，pH<5.0时 即可析出尿酸结晶，KoutsoukosPG［2］研究发现，尿酸与草酸钙之间取向生长的关系也是促进结石形成的因素。当尿中pH<6.6时，可析出磷酸氢钙晶体，在pH>7.0可迅速转变成磷酸灰石 ［3］ 。针对结石的理化性质，对分析为尿酸和草酸钙结石者，用碳酸氢钠碱化尿液，对磷酸盐结石者用食醋等酸化尿液，可防止各类结石晶体析出成石和促进结石分解溶化。上述两法综合治疗碎石术后患者，与对照组2周内结石排净率比较，肾结石组由46%提高到94%;输尿管结石组由84%上升到100%，且排石颗粒较大，最大可达6mm，排石疼痛和尿血出现少。
现在以清除肾、输尿管和膀胱碎石及预防新结石形成为目标的辅助治疗，在临床工作中越来越引起人们的关注和重视，只有彻底清除碎石，并针对结石的成因和成分进行彻底治疗和预防，才能达到标本兼治的目的。
参考文献
1 段建敏.尿结石复发的研究进展.国外医学·泌尿外科分册，1994，14:86.
2 Koutsoukos PG.Epitaxial considertions in urinary stone fomation，the urte-oxalate-phosphate system.Invest llrol，1980，18:79.
3 孙西钊.磷酸盐和草酸钙尿石形成的关系.中华外科杂志，1983，10:628-629.
作者单位:550002贵州省贵阳市第四人民医院