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【摘要】 目的 探讨老年前列腺增生病人的TUVP术围手术期的处理及合并症的防治。方法 对老年前列腺增生病人236例行TUVP术的围手术期资料进行回顾性研究。结果 236例病人经行TUVP术治疗均安全渡过围手术期，无一例死亡，并发症少。结论 在正确掌握手术适应证，做好充分的术前准备以及加强术中、术后监护下，老年前列腺增生行TUˉVP术是安全的。
关键词 前列腺增生 围手术期 TUVP术 合并症
The management of perioperative period TUVP for
the aged benign prostate hyperplasia
Cheng Dezhi，Guo Wenbang，Yang Zhijian
Department of Urology，The Duan Zhou People’s Hospital of Zhaoqing，Guangdong526040.
【Abstract】 Objective To explore the management of perioperative period for TUVP of the aged benign prostate hyperplasia and the prevention of complication .Methods From2000to2003，in236aged patients with beˉnign prostate hyperplasia TUVP were retroperctively analyzed during the perioperative period.Results All cases passed perioperative period safely without death and there was few complication.Conclusion If the operation indicaˉtion can be controlled correctly with adequate preoperative preparation and intensive intraoperative and postoperative monitoring，the TUVP operative treatment for the aged benign prostate hyperplasia is safe.Key words benign prostate hyperplasia perioperative period TUVP compliction
前列腺增生（BPH）是泌尿外科最常见的老年性疾病之一，其发病随年龄增加而增加，而老年病人由于多种组织器官逐渐出现衰老和退化，尤其是高龄且合并有基础疾病，会给麻醉和手术带来一定的危险性 ［1］ ，围手术期处理的目的就是术前把患者的基础性疾病治愈或减轻，使患者以最佳身体状态接受手术治疗。我院于2000年3月～2003年12月共行TUVP术236例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组236例，年龄59～92岁，平均年龄70岁，其中80岁以上25例。经B超、肛检及术后病理检查，明确诊断为前列腺增生。术前伴随其它疾病192例，其中高血压92例，冠心病及其它心血管疾病65例，慢性阻塞性疾病72例，糖尿病39例，肾功能不全20例，前尿道狭窄3例，2例合并腹股沟斜疝，其它消化道溃疡、泌尿系结石（上尿路结石，膀胱结石）及泌尿系感染、前尿道狭窄等疾病26例，并发2种以上疾病140例。
1.2 方法 所有患者均行相关的术前检查，对有慢性肾功能不全的患者，常规行双侧输尿管逆行造影术，对伴发内科病的患者，请相应科室协助治疗，纠正各项重要指标至正常或接近正常。全部采用连续硬膜外麻醉，行经尿道前列腺电切汽化术（TUVP）。术中常规进行心电监护、血氧饱和度及血糖监测，术后留置尿管作膀胱冲洗，同时给予广谱抗生素及止血药物治疗，加强营养支持治疗。
1.3 结果 所有病人均治愈出院，无围手术期死亡病例，术后出现电切综合征1例，泌尿系感染10例，短期内创面大出血2例，血糖升高30例，术后尿道狭窄5例，其中2例术前前尿道狭窄，假性尿失禁4例。上述并发症经处理后均治愈，有部分病人随诊4～23个月，无远期严重并发症发生。
2 讨论
前列腺增生（BPH）是发生在老年男性的常见病。常见的治疗方法有药物治疗、内分泌治疗及手术治疗，而手术治疗是一种效果确切的治疗，是前列腺增生症的首选方式。而传统的手术方式是经耻骨上膀胱切开前列腺摘除术，该手术创伤大，病人术后恢复慢，住院时间长，而在老年期，各组织器官在形态和功能上都有不同程度的改变，手术耐受力较差。如果处理不当可能会出现心脑血管意外、创面大出血、肺部感染等危及生命的并发症，特别是合并有各种伴发病需要行手术者。故部分体质不佳且不能耐受传统手术方式的病人，可行经尿道前列腺汽化电切术（TUVP） ［1］ ，该手术能降低病人对手术耐受力的要求，创伤小，恢复快。但对于手术前伴发病多仍需要积极治疗。国外研究表明，老年病人术前伴发病多是引起术后并发症增多的主要原因之一。通过对围手术期的正常治疗，本组病人明显提高了手术的耐受力，安全渡过围手术期，且并发症少。
2.1 术前各种伴发病的处理2.1.1 冠心病的处理 冠心病可危及手术的安全，术前经内科处理是必需的 ［2］ 。此类患者术中因代偿能力不足以维持血流动力学的稳定性，如术中、麻醉、失血等的刺激，使心肌缺血、缺氧，术中液体的吸收致心脏前负荷的增加，都会诱发心律失常，严重会诱发心力衰竭。因此，术前予以扩张冠状血管，提高心肌供氧，改善心功能，使其达到可维持正常所需时方可考虑手术。近期有心肌梗死者6个月后才能手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手术。合并心律失常者可根据具体情况选用不同类的抗心律失常药治疗。术前1周停用抗凝血药和活血化瘀的中草药，避免术中和术后出现凝血功能障碍。
2.1.2 高血压的治疗 术前未获得有效治疗的患者，术后发生心肌缺血、心肌梗死、脑血管意外及心力衰竭的几率明显增加，而且术中创面出血多，影响手术视野，延长手术时间，如视野不清，有改变手术方式的可能，并容易出现危及生命的并发症 ［3］ 。围手术期降压治疗强调降压同时能使高血压的病理生理变化得到改善，并恢复受损靶器官的功能。一般认为血压低于150/90mmHg，可不作处理;而血压较高，可术前将血压控制在22/12.5kPa（165/96mmHg）以下，并稳定1周后方可考虑手术。我们术前应用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂联合应用，本组高血压病，血压功能平稳下降，且术前控制良好。
2.1.3 糖尿病的治疗 经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）术中应用5%等渗葡萄糖作为冲洗液，病人术中会有一定的吸收及糖尿病人抵抗力低，伤口易感染，愈合不良，加上手术、麻醉等应激因素，可使肾上腺素和皮质激素分泌增加，胰岛素分泌下降;但糖升高使糖尿病人病情加重。因此，术前应用胰岛素控制血糖是必要的，这将防止酮症酸中毒的发生。同时为了减少手术期的危险性，一般将血糖控制在7～8mmol/L后才施行手术。对糖尿病人术前以强化疗法，早、中、晚餐前用短效胰岛素，效果满意。
2.1.4 慢性阻塞性肺疾病的处理 哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病，呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后出现呼吸困难，患有呼吸功能不全的病人，术前都应作全血分析和肺功能检查。慢性阻塞性肺疾病术前处理包括:（1）有吸烟史的病人，术前2周停止吸烟，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。（2）应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量。（3）痰液稠厚的病人，可采用薰气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出，经常咳脓痰或急性呼吸系统感染者，术前应用抗生素控制感染。治愈1周后才施行手术。（4）麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，需要使用减少呼吸道分泌物一类药物的（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。
2.1.5 其他疾病的治疗 对有明显泌尿系感染的患者，应 用敏感抗生素控制感染，对慢性尿潴留伴肾功能不全者，术前留置尿管或引流尿液，改善肾功能，减轻膀胱粘膜、前列腺的充血或水肿。应用抗雄激素药物（如保列治）2周以上，可使前列腺创面出血减少，方便手术。而对严重贫血的患者，术前要少量多次输血改善或纠正。术前血红蛋白保持90g/L以上即可耐受TUVP手术。另外，要做好患者的心理护理，消除对手术的恐惧心理，适当给予镇静剂，让患者有一个安静的术前环境。
2.2 术中治疗 术中处理是围手术期的中心环节。选择合适的麻醉，保持静脉输液通畅，常规监测血氧饱和度、心电监护，合并腹股沟斜疝的可术中一并处理。先采用开放手术施行腹股沟斜疝修补术，再施行TUVP手术;合并前尿道狭窄的患者，术前先实行尿道扩张或狭窄处切开术。对有糖尿病的患者，因葡萄糖的吸收会加重糖尿病症状，有资料报道应用20%甘露醇效果好，但是费用贵。本科对糖尿病患者的手术中仍用5%葡萄糖作冲洗剂。术中要注意勿切破前列腺包膜，尽量把手术控制在40～90min，减少葡萄糖的吸收，有效地降低电切综合征的发生率和酮症酸中毒的几率。术中可多次监测血糖，调整胰岛素的用量。结果显示，本组病人均能顺利结束手术，术中生命体征平稳，无休克、心衰发生。
2.3 术后处理 术后首先施行膀胱的持续冲洗，防止血块形成及堵塞引流管。同时要注意冲洗液颜色的变化，监测血红蛋白及电解质的情况。可短暂应用止血药，但避免长期大量应用，以防血栓的形成。另外要注意镇痛的处理，前列腺术后易出现膀胱阵发性挛缩，可导致患者精神紧张，血压升高及术后创面出血。现我们采用术后常规放置硬膜外镇痛泵效果甚佳。同时术后要注意原有伴发病的处理，加强呼吸道护理预防感染，雾化吸入，鼓励咳痰。持续心电监护，对异常的变化应及时处理;对糖尿病患者，胰岛素和葡萄糖的比例应用可1U胰岛素对应3g葡萄糖，必要时要请内科协助治疗。对伴有消化道溃疡者，常规应用抗酸药治疗3～5天，防止术后消化道出血。保持大便通畅，防止患者大便用力导致继发出血。鼓励患者早期活动对防止肺部感染和下肢静脉血栓均有好处。
参考文献
1 胡卫列，何恢绪.前列腺增生围手术期的治疗.广东医学，2002，23（4）:348.
2 黎介寿.围手术期处理学.北京:人民军医出版社，1993，341.3 张宏.围手术期高血压处理.中华麻醉学杂志，1998，18（1）:59.
（编辑 维兰）
作者单位:526040广东省肇庆市端州区人民医院泌尿外科