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【摘要】 目的 探讨肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断和综合治疗。方法 回顾性总结肝硬化腹水合并SBP205例的治疗效果。结果 第三代头孢类抗生素有效率高于氨苄青霉素、喹诺酮类（P<0.05）。静脉联合腹腔穿刺排液、灌洗和注射抗生素高于单纯静脉用药有效率（P<0.05）。结论 第三代头孢类抗生素静脉联合腹腔灌洗、注射是肝硬化腹水合并SBP的有效治疗方案。
关键词 肝硬化 腹膜炎 腹膜灌洗法 抗生素
肝硬化患者合并细菌感染多为院内获得性感染（nosoˉcomial-acquired infection），住院的肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的发病率为7%～27% ［1］ ，如不能及时诊断和治疗，会迅速发展为感染性休克和肝、肾功能衰竭，病死率极高，以往达48%～95% ［2］ 是导致患者死亡的常见原因。近10年来，由于新一代抗生素的不断更新，而且常规腹水穿刺，细菌培养使SBP早期确诊和综合治疗水平的提高，其病死率逐步下降。本文为探讨肝硬化腹水合并SBP的诊断和综合治疗，将我院住院治疗的205例肝硬化腹水合并SBP诊断治疗情况分析如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 1990年1月～2003年12月因肝硬化腹水合并SBP的住院患者205例，男145例，女60例，年龄23～78岁，按病因分类为:乙型肝炎后肝硬化172例，酒精性肝硬化24例，其它类型肝硬化9例。SBP的诊断参考标准 ［3］ :（1）出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征;（2）腹水白细胞>0.3×10 9 /L、多核白细胞（PMN）>25%，或腹水白细胞<0.3×10 9 /L，多核白细胞（PMN）>50%;（3）腹水细菌培养或涂片检查细菌阳性者;在肝硬化基础上具备上述（1）、（2），或仅有（3），同时需要排除结核或继发性腹膜炎、肿瘤等情况，应考虑SBP。205例诊断均符合上述标准，其中发热腹痛者182例，腹水WBC和PMN符合标准者159例，腹水细菌涂片阳性42例，112例患者做腹水细菌培养，仅38例检获细菌。其中大肠杆菌21例（61.11%），链球菌7例（16.66%），葡萄球菌5例（5.5%），副大肠杆菌3例（1111%），白色念珠菌2例（5.5%）。
1.2 治疗 （1）严格卧床休息，给予足量的热量及维生素，防止负氮平衡和水电解质紊乱;（2）加强保肝、支持和对症治疗，设法提高患者免疫功能等;补充白蛋白或血浆，以提高血中蛋白浓度，应用利尿剂减少腹水。（3）抗菌治疗，由于SBP大多是由革兰阴性需氧杆菌引起［2］ ，所以对于轻、中症的SBP患者，我们多选用抗菌谱广、抗菌活性强、不良反应少的第三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢曲松等，每次2g静注，每日2次，也可应用喹诺酮类:氧氟沙星0.2g，静滴，每日2次，左旋氧氟沙星0.1g，静滴，每日2次，但要注意病人的肝功能动态变化。（4）穿刺排液，腹腔灌洗和注射与静滴相同抗生素。
1.3 统计学方法 计数资料采用χ 2 检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 SBP转归的评估标准 痊愈:临床感染症状消失，腹水减少或消退，血常规白细胞总数和分类正常，腹水白细胞<0.25×10 9 /L和腹水细菌培养阴性。好转:临床感染症状基本消失，腹水减少，腹水白细胞<0.25×10 9 /L，血常规白细胞总数和分类接近正常，但腹水细菌培养阴性。未愈:临床感染症状无好转，血常规白细胞总数和分类明显异常，腹水白细胞>0.3×10 9 /L，腹水细菌培养阳性和病情恶化，患者或家属放弃治疗者。死亡:住院期间临床感染症状未好转而死亡者。
2.2 SBP治疗结果 本组痊愈86例，占41.95%;好转33例，占16.10%;未愈27例，占13.17%;死亡59例，占28.78%。其中应用氨苄青霉素、喹诺酮类及第三代头孢类有效率分别为26.47%（9/34），41.10%（30/73），81.63%（80/98），统计学分析三代头孢类有效率高于氨苄青霉素、喹诺酮类（P<0.05）。腹腔灌洗和注射组有效率为77.98%（85/109），单纯静脉用药组有效率为35.42%（34/96），二者有效率差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
SBP致病菌以肠道细菌多见，主要为大肠杆菌，治疗首选抗革兰氏阴性杆菌的抗生素，对于SBP的治疗，我院过去对腹水感染者常规使用氨苄青霉素3.0g，1日2次，有效率仅26.47%，而使用了第三代头孢类，有效率达81.63%，喹诺酮类由于对老年人有不同程度的肝损害，其应用剂量受到限制，本组有效率仅41.10%，所以我们认为应早期、足量地应用敏感有效的抗生素，第三代头孢类应列为首选。1996年以来，我们对SBP症状较重，首次穿刺腹水明显混浊，抗生素治疗4d后效果欠佳的患者采用了腹腔灌洗和注入抗生素，发现进行腹腔局部处理后其体温迅速下降，腹膜刺激症状较快地控制，次日的血常规明显好转等情况，说明腹腔灌洗能减少腹腔内细菌，减少内毒素的吸收，腹腔注射抗生素能使局部抗生素浓度提高，有效杀死细菌，这一方法值得推广。对于穿刺放腹水，由于放腹水有造成电解质紊乱的可能，一方面要求注意电解质平衡，再者也应控制每次放水量，同时SBP的发生是因为病人的免疫力降低所致，所以保肝时，输入一定量的白蛋白、血浆和降低门脉压药物可减少腹水发生的可能性，以及腹腔穿刺灌洗中严格的无菌操作等综合治疗，才能提高疗效。
参考文献
1 Guarner C，Soriano G.Spontaneous bacterial peritonitis.Semin liver Dis，1997，17（3）:203217.
2 潘秀珍.肝硬化腹水合并原发性腹膜炎的临床特点及其治疗.实用内科杂志，1986，6（9）:470.
3 全国腹水学术讨论会制定.肝硬化腹水并发自发性腹膜炎的诊 断参考标准.中华消化杂志，1989，9（6）:359.
（编辑李 阳）
作者单位:112000辽宁省铁岭市中心医院消化科