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自1999年6月～2003年6月在我院经宫腔镜治疗的黏膜下子宫肌瘤、功血、子宫中隔、宫内异物患者共79例，现将治疗结果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 79例患者，年龄25～56岁，已婚已育60例，已婚未育19例。黏膜下子宫肌瘤32例（0型21例、Ⅰ型11例）、子宫中隔16例、宫内异物23例（胎骨残留8例，节育环嵌顿15例）、功血患者8例。
1.2 手术适应证及疗效判定
1.2.1 手术适应证 （1）黏膜下子宫肌瘤0型（有蒂黏膜下子宫肌瘤）及Ⅰ型（向肌层生长<50%）且肌瘤直径≤5cm;（2）宫腔≤12cm;（3）功血病人出现失血性贫血，保守治疗无效，不愿切除子宫或有内科疾病不能耐受子宫切除者;（4）排除生殖器恶性肿瘤;（5）因子宫中隔存在，有1次或1次以上自然流产史，没有其它原因解释的不孕;（6）宫内异物均有困难的取环史或刮宫史，B超提示异物存在。
1.2.2 疗效判定 黏膜下子宫肌瘤术后月经量减少或正常，月经周期正常为治愈;功血术后无月经或月经稀少为治愈，功血术后同正常月经量或较前减少为有效，术后有阴道持续流血或经量过多为失败;宫内异物安全取出为成功，取不出为失败;子宫中隔切割至B超监测宫底厚度≤1.2cm为成功。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术器械 应用日本Olympus27F被动式可旋转持续灌流式宫腔电切镜，膨宫机为上海产WP-ⅢB宫腔气控仪，B超为荷兰产PIE100型超声扫描仪，探头频率3.5MHz。设置电切功率70～90W，电凝功率50～60W。
1.3.2 术前准备 手术前3天每日阴道碘伏消毒1次，术前12h宫颈插入药物扩宫棒或阴道后穹隆放置米索前列醇200μg。
1.3.3 操作方法 连硬膜外或静脉麻醉下，病人取膀胱截石位，均需充盈膀胱，手术全过程在B超监视下进行。宫腔扩张器扩张至11号，膨宫液用5%葡萄糖液，若内膜厚影响操作，术前先吸宫使内膜薄化。切除0型黏膜下子宫肌瘤，先自蒂部向外切除数刀使瘤体缩小，然后用卵圆钳钳夹并按顺时针方向旋转3～4周并外拉组织 ［3］ ，不能强行牵拉。Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤从根部环状电极电切数刀，把瘤蒂变细，用卵圆钳钳夹并旋转组织夹出，因为电切操作刺激子宫肌瘤收缩 ［1］ ，肌瘤组织从肌层内挤入宫腔彻底切除。术中注意:肌瘤蒂部宽时，肌瘤蒂部包膜长，易误认为是肌瘤未切净，仍继续切割，就会伤及肌层血管，引起大出血甚至子宫穿孔。本资料有1例病人，就是误切一刀，引起出血多，因电凝效果差，急给缩宫素10U，病人突然出现气急，血压、脉搏下降，急静推地塞米松20mg，吸氧，瞬间缓解，后用气囊压迫止血。子宫中隔切除，用针状电极沿中隔中间逆行 划开直至宫底，用环状电极沿中隔切除增厚的中隔组织。若为完全中隔，保留部分宫颈中隔，以防宫颈功能不全，B超监护宫底厚度1.0～1.2cm时停止操作 ［1］ 。宫内异物用针状电极划开异物周围内膜，再用刮勺搔刮组织或用环钩钩取断环取出异物。功血内膜切除，电切环自宫底右侧向左侧移动达左宫角，后沿右侧壁自上而下逆时针切除全部内膜组织 ［1］ ，接近宫颈内口逐渐抬起镜体，使切除组织逐渐变薄。术中遇到出血，电凝止血。术后用抗生素3～5天。
1.4 随访 术后2、6、12个月各随访1次。
2 结果
2.1 治疗效果 黏膜下子宫肌瘤，有1例是在开展宫腔镜初期，由于手术时间长，用膨宫液量大，无经验的医师行B超监护，术中子宫穿孔，未及时发现，病人出现烦躁未引起重视，24h后突然出现休克，急行手术，术中见腹腔大量积液，子宫后壁穿孔2cm×2cm大小，直肠电损2cm×1.5cm大小，术后一直昏迷，考虑为TURP脑中毒，抢救无效死亡。其余31例病人，2个月后宫腔镜检查，宫腔形态正常，无占位，月经量、周期恢复正常，治愈率达96.8%。子宫中隔16例病人术后2个月宫腔镜检查，15例宫腔形态正常，12例妊娠，妊娠率达70.5%，自然流产2例，流产率16.6%。功血行内膜切除的8例病人，1例出现宫腔粘连，周期性下腹疼，2个月后行宫腔镜下粘连分离并上环，3个月后取出宫内环，现月经量较前减少。1例持续阴道不规则出血，手术失败，半年后行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术，术后病检由原来的腺囊性增生变为轻度不典型增生。其余6例术后无月经，满意率达88.9%。宫腔异物病人，22例成功，1例因断环另一端不易查见，中转开腹，成功率达95.7%。
2.2 四种疾病术中、术后并发症情况 见表1。
表1 四种疾病术中、术后并发症情况 略
3 讨论
3.1 疗效评价 黏膜下子宫肌瘤传统的治疗方法是切除子宫，若有生育要求，切开子宫行肌瘤剔除，不仅创伤大，也面临着高度复发等不良后果 ［4］ ，宫腔镜手术的问世，使得黏膜下子宫肌瘤保留子宫成了一件非常容易的事，手术愈后可以与传统的开腹手术相媲美，本组资料表明，0型、Ⅰ型术后有效率达96.8%。传统的中隔手术均为开腹切开子宫整形术，损伤大，术后宫腔体积小，宫腔变形或粘连，仍不能受孕，宫腔镜下中隔切除（TCRS），可明显降低自然流产率 ［5］ 。段华等报道 ［2］ 27例中隔患者，TCRS术后妊娠率达71%，分娩率为60%。本资料妊娠率达70.5%，流产率16.6%和段华报道相近。功血在过去保守治疗不好，只能 切除子宫，现宫腔镜下电切内膜，不开刀，保留子宫，创伤小，从本资料看，满意率达88.9%。但要注意，宫腔镜下电切内膜，因考虑子宫穿孔常不能切净宫角内膜或内膜基底层残留 ［6］ ，若宫腔粘连，又无阴道出血，内膜恶变易延误诊断。如邝健全等报道 ［7］ ，子宫内膜灶性不典型增生，内膜电切术后因宫腔粘连无阴道出血，2年后手术确诊为内膜癌Ⅳ期。本资料功血电切失败病人，半年后手术，病检由原来的腺囊性增生变为轻度不典型增生，因此功血宫腔镜电切内膜后，要严密随访，内膜细胞发生不典型增生，最好切除子宫。宫内异物过去都是在B超引导下钳取、搔刮，有一定盲目性，宫腔镜指导下，可以了解异物嵌顿情况，以判断是否能取出，本资料23例，22例安全取出，成功率达95.7%。
3.2 并发症预防 宫腔镜电切术的严重并发症有子宫穿孔、TURP综合征、空气栓塞、出血等，初学者一定要严格掌握适应证，并要有经验丰富的B超医生监护。术中大出血主要是术中电切过深，达子宫内膜表面下5～6mm，伤及子宫肌层血管所致 ［1］ 。本资料有1例Ⅰ型黏膜下肌瘤因肌瘤蒂部假包膜误深切一刀引起出血多，静滴10U缩宫素，导致病人出现气急，血压、脉搏下降，考虑为空气栓塞，因此电切出血多时，可采用电凝、气囊压迫止血，缩宫素要慎用。子宫穿孔、TURP综合征更要掌握适应证，如黏膜下肌瘤直径≤5cm，切割不可过深，时间要控制在60min内，黏膜下肌瘤要创造条件多行卵圆钳钳夹，减少膨宫液应用。本资料有1例黏膜下肌瘤子宫穿孔、肠损伤、水中毒病人，就是起初经验不足，肌瘤大，手术时间长，又无专业人员B超监护，致使子宫穿孔未及时诊断，造成病人死亡，应吸取教训。本资料中取环失败，中转开腹的病人，术中见断环另一端潜行穿过子宫后壁贴敷于浆膜面，若强行电切取环，不仅会导致子宫穿孔，电切碰到断环时，还可能导致腹腔脏器电损伤。因此，对于宫内断环取出时，若切开断环周围内膜仍不见断端，又不易搔刮或钩出，要停止操作，以防切割过深引起大 出血，子宫穿孔。
参考文献
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