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【摘要】 目的 探讨急性有机磷中毒（AOPP）中间综合征（IMS）的诊断治疗。方法对16例IMS的临床表现血清胆碱酯酶（ChE）活力、病程等进行分析，并观察药物及呼吸机治疗的疗效和转归。结果 IMS的发生率占同期收治的AOPP的14%，IMS症状出现在急性中毒后24～96h，16例均出现呼吸困难、抬头困难、屈颈肌力弱，血清ChE活力低下，经抢救，除2例因经济困难放弃治疗，其余均治愈。结论 IMS患者出现呼吸衰竭时应使用呼吸机治疗，同时合理使用阿托品、胆碱酯酶复能剂。
关键词 有机磷中毒 中间综合征 临床分析
Clinical analysis of intermediate syndrome in acute
organophosphorus pesticide poisoning
Hong Jun，Ke Lei
The Emergency Department of Anhui Provincial Hospital，Hefei230001.
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and treatment of intermediate syndrome（IMS）after acute organophosphorus pesticides poisoning（AOPP）.Methods 16cases were retrospectively analysed focusing on clinical manifestations，cholinesterase activity，etc，the therapeutic effects of atropine，cholinesterase activator，mechanical ventiˉlation and outcome were observed. Results Of the 16patients with IMS，the IMS incidence accounted for14%of the AOPP hospitalized coincidentally.The symptoms of IMS occurred at24～96hours after acute poisoning.All the16cases showed difficulty in breathing and elevating their heads，weaknessof the flexor muscles of neck.Their cholinesterase activity was lower. Fourteen were cured，two refused.Conclusion The patients with IMS，when they have difficulty in breathing，should be put under treatmentwith respirator and treated with pralidoxime in addition to aˉtropine.
Key words acute organophosphorus poisoning intermediate syndrome clinical analysis
急性有机磷中毒（AOPP）可引起一组以肌无力为突出表现的综合征，因其发病时间在急性胆碱能危象和迟发性神经病之间而被称为中间综合征（IMS），阿托品胆碱酯酶复能剂对其疗效不佳，其发病率高，并发症多，病死率高，文献报道，死亡率高达60% ［1］ 。机械通气是目前治疗IMS的重要措施。本文对我院近5年收治的110例急性有机磷中毒（AOPP）中，有16例（14%）IMS，现将诊治情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例IMS均为口服重度中毒的住院患者，其中男6例，女10例，年龄18～56岁。
1.2 农药中毒种类及剂量 甲胺磷4例，乐果6例，16053例，敌敌畏3例，口服量30～400ml。
1.3 临床表现 16例患者就诊时有明显的急性胆碱能危象的表现，血清胆碱酯酶（ChE）均低，最具有特征性的临床表现是呼吸肌的无力或麻痹，即开始出现呼吸乏力，逐渐出现呼吸幅度减弱，呼吸减慢和不规律，最后出现呼吸停止、呼吸停止前患者神志清楚，双肺无罗音、瞳孔无缩小。有的表现为头颈活动无力，发音无力或者声音嘶哑，四肢近端肌力减弱，饮水呛咳或吞咽困难。
1.4 治疗与结果 患者入院后均给予洗胃，予以阿托品、胆碱酯酶复能剂、吸氧、预防感染、维持水电解质、酸碱平衡，适量输新鲜血，防治休克、肺水肿、脑水肿及支持治疗，预防应激性溃疡，本组多数病情危重治疗期间血清ChE持续低下，在急性胆碱能危象消失后，为防止反跳发生，所有病例均给予阿托品、氯磷定维持，一旦出现IMS表现:血氧饱和度急剧下降，呼吸停止，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸频率为12～18次/min，潮气量8～12ml/kg，呼吸比为1∶1.5～2，根据血气分析及病人的自主呼吸恢复情况，调整呼吸机参数，加强呼吸机管理，做好气管固定、雾化、湿化、防止肺部感染，当患者（1）神志清楚;（2）自主呼吸恢复、平稳、吞咽、咳嗽反射有力;（3）血气分析值正常即可撤机。16例中，除2例因经济困难放弃治疗外，其余14例均治愈。
2 讨论
2.1 IMS是急性有机磷农药神经毒作用所致的临床综合征之一。AOPP可致三种神经毒性表现:（1）急性胆碱能危象（ACC），在中毒急性期因有机磷抑制乙酰胆碱酯酶，引起毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状。（2）IMS是在AOPP后1～4d即ACC消失和迟发性周围神经病变出现之前，部分患者出现以屈颈肌与四肢近端肌肉、颅神经支配的肌肉以及呼吸肌的无力或麻痹为特征的临床表现，有Senanayake和karalliedde ［2］ 于1987年首先报道 ［3］ ，迟发性多发性神经病变（OPIDP）即在某些AOPP患者急性中毒后2～4周出现多发性周围神经病变，其发生与乙酰胆碱酯酶抑制无关。
Senanayakd等首先报道IMS以后，许多对IMS是否属于有机磷农药神经毒作用表现的一种类型尚有疑问 ［3］ ，本组16例均于ACC症状消失、意失清楚的情况下出现屈颈肌和肢体近端肌肉、部分颅神经支配的肌肉、呼吸肌这3组和其中2组肌肉的无力，全部IMS患者血胆碱酯酶活力持续低下，但阿托品及胆碱酯酶复能剂不能控制肌无力，IMS患者得到及时、有效治疗后，肌无力均可自行恢复正常，IMS患者虽有肌肉运动障碍，但无任何感觉障碍体征，故有别于AOPP引起的OPIDP。
IMS的发病机制尚未明确，一般认为是AchE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N 2 受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍，而出现骨骼肌麻痹 ［4］ 。
2.2 IMS的诊断及鉴别诊断 本组16例IMS患者ACC消失后，神态完全清楚的情况下出现呼吸肌、屈颈肌、肢体近端肌肉及部分颅神经支配的肌肉的肌力下降或麻痹，不伴感觉障碍故符合IMS的诊断。由于本组病例在发生IMS时均无ACC症状的复发，如瞳孔的缩小，大汗、肌束震颤等表现，故易于反跳鉴别，而OPIDP的症状多发生于中毒后2～4周，可有感觉障碍，但无呼吸肌及颅神经受累的症状，可以鉴别。
2.3 IMS的治疗 有效的给氧和机械通气是抢救IMS的重要措施，凡是病人出现憋气、呼吸浅快困难、紫绀、血氧饱和度下降，应立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，直至自主呼吸恢复。
胆碱酯酶复能剂仍是治疗IMS的关键，国内有突击量、氯磷定方案抢救IMS致呼吸肌麻痹的成功报道 ［5］ ，胆碱酯酶复能剂可以使磷酰化的胆碱酯酶复活，使蓄积的乙酰胆碱抗体、免疫复合物及细胞因子对神经的直接作用。细胞 因子和免疫复合物引发的炎症反应，不仅损害大脑皮层，也参与碱迅速水解，从而达到治疗呼吸肌麻痹的目的 ［6］ 。
阿托品能有效地对抗呼吸中枢抑制肺水肿所致的呼吸衰竭，故在有机磷中毒早期呼吸衰竭中起着不可忽视的作用，而IMS主要发生在大剂量阿托品治疗之后，这方面说明阿托品不能解决因呼吸肌麻痹造成的呼吸衰竭，另一方面因阿托品不能使中毒酶复活，乙酰胆碱还会不断蓄积，因而阿托品仍需要继续维持，否则病情还会反复。
我们抢救IMS的体会:（1）中重度的急性有机磷农药中毒，经急救胆碱能危象症状缓解或消失后要密切观察，尽早发现IMS，及时应用机械通气。（2）机械通气过程中要始终保持呼吸道通畅，确保通气效果，严格无菌操作，防治院内肺炎。（3）机械通气过程中要连续监测SpO 2 、PaO 2 、血压和心电图等，根据实际情况，尽量争取早脱机。（4）使用机械通气后合理使用阿托品、胆碱酯酶复能剂。总之，重症IMS发病隐袭、发展迅速。抢救成败的关键是迅速建立人工气道，保持呼吸道通畅，进行有效的机械通气，加强呼吸道管理和防治肺部感染。
参考文献
1 戴耀曾，孙杰.急性有机磷农药中毒退发性呼吸衰竭16例临床分析.中国工业医学杂志，1994，7:26.
2 Senanayake N，Karalliedde L.Neurotoxic effects of organophosphorus in pesticides.An intermediate syndrome.N Eng J Med，1987，316:761.
3 徐海宾，何凤生，黄金祥.急性有机磷农药中毒“中间综合征”.国外医学·卫生学分册，1996，23:65-70.
4 王立军.急性有机磷中毒致中间综合征的特点及治疗.中华内科杂志，1997，36（11）:785.
5 赵佳禄.急性有机磷农药中毒致呼吸机麻痹9例治疗观察.中华内科杂志，1998，37:126.
6 于希莲，宋凤江.急性有机磷农药中毒中间综合征28例.滨州医学院学报，2000，23（3）:267.
作者单位:230001安徽省立医院急诊内科