小儿有机磷中毒中间综合征8例临床分析

　　急性有机磷中毒（AOPP）中间综合征（IMS）是指AOPP经积极救治后，胆碱能危象消失1～4天，迟发性周围神经病变出现之前出现的一组以部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌肉减弱或麻痹为特征的临床综合征 ［1］ 。为探讨小儿有机磷中毒IMS的诊断及治疗，对1994年1月～2003年8月我院收治的8例小儿IMS进行临床分析如下。
  
    1 临床资料

    1.1 一般情况 男6例，女2例。最小11个月，最大12岁。<1岁1例，4岁3例，5～11岁3例，12岁1例。毒物种类:1605农药3例，敌敌畏（DDVP）2例，乐果1例，氧乐果、敌百虫各1例。中毒途径:经消化道吸收5例，经皮肤吸收2例，呼吸道吸收1例。就诊时间:0.5h5例，2h2例，2天后由外院转入1例。

    1.2 出现IMS前的治疗 入院后均用清水洗胃，皮肤接触中毒者经清水或肥皂水清洗皮肤、更换衣裤。灌肠、导泻，并常规给予抗胆碱药物阿托品及胆碱酯酶复能剂氯磷定。按中毒的轻、中、重不同给予阿托品0.01～0.1mg/kg·次、氯磷定15～30mg/kg·次静推。达到阿托品化后，为防止反跳，所有病例均阿托品及氯磷定逐渐减量，并延长间隔时间用药。同时保持呼吸道通畅，吸氧、解痉，维持水、电解质平衡，保护心、肝、肾等重要脏器功能。

    1.3 IMS的临床表现 8例患儿中，IMS症状最早出现在急性中毒发病10h，最晚者96h，平均32h。5例患儿首发症状表现为抬头困难，屈颈肌力减弱。2例最早表现为饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力，1例最早表现为呼吸肌力减弱。未见躯体感觉障碍。患儿出现IMS首发症状后随之出现呼吸肌的无力或麻痹，即开始出现呼吸乏力，逐渐出现呼吸幅度减弱，呼吸减慢和不规律，最后出现呼吸停止。呼吸停止前患儿神志清楚，双肺无罗音、瞳孔无缩小。有明显的急性胆碱能危象的表现，血清胆碱酯酶（ChE）活性在30%～60%之间，平均50%。

    1.4 治疗与结果 一旦出现血氧饱和度急剧下降，呼吸停止，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸频率为10～20次/min，潮气量10～15ml/kg，呼吸比为1:1.5～2，同时根据病情给予地塞米松、纳洛酮、速尿、甘露醇及输血等综合治疗。IMS期间仍给于阿托品、氯磷定注射维持治疗。根据血气分析及病人的自主呼吸恢复情况，调整呼吸机参数，加强呼吸机管理，做好气管固定、雾化、湿化、防止肺部感染，5例患儿神志转清楚、自主呼吸恢复、吞咽、咳嗽反射有力，血气分析值正常后撤机。2例自主呼吸恢复后2～5h，呼吸再度停止，意识丧失，抢救无效死亡。1例（11个月大）上呼吸机后自主呼吸始终不能恢复，家属放弃治疗。

    2 讨论

    2.1 AOPP的神经毒性表现 （1）急性胆碱能危象（ACC），引起毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状;（2）IMS;（3）迟性多发性神经病变（OPIDP），即在某些AOPP患者急性中毒后2～4周出现多发性周围神经病变，其发生与乙酰胆碱酯酶抑制无关。IMS的发病机制尚未明确，于1987年有Senanayake和Karalliedde首先报道。一般认为是AchE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N 2 受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍，而出现骨骼肌麻痹 ［2］ 。IMS是在AOPP后1～4天即ACC消失和OPIDP出现之前，部分患者出现以屈颈肌与四肢近端肌肉、颅神经支配的肌肉以及呼吸肌的无力或麻痹为特征的临床表现。

    2.2 IMS的诊断及鉴别诊断 本组8例IMS患儿ACC消失后，神态完全清楚的情况下出现屈颈肌、呼吸肌、肢体近端肌肉及部分颅神经支配的肌肉的肌力下降或麻痹，不伴感觉障碍符合IMS的诊断。由于本组病例在发生IMS时均无ACC症状的复发，如瞳孔的缩小，大汗、肌束震颤等表现，故易与反跳鉴别。本组8例均于ACC症状消失、意识清楚的情况下出现屈颈肌和肢体近端肌肉、部分颅神经支配的肌肉、呼吸肌肉的无力，全部IMS患者血胆碱酯酶活力持续低下，但阿托品及胆碱酯酶复能剂不能控制肌无力，IMS患者得到及时、有效治疗后，肌无力均可自行恢复正常，IMS患者虽有肌肉运动障碍，但无任何感觉障碍体征，而OPIDP的症状多发生于中毒后2～4周，可有感觉障碍，但无呼吸肌及颅神经受累的症状，故有别于AOPP引起的OPIDP可以鉴别。

    2.3 IMS的治疗 有效的给氧和机械通气是抢救IMS的重要措施。但小儿各系统发育不成熟，尤其是神经系统，有机磷中毒的表现往往不典型，易造成误诊和误治。故当患儿ACC消失后出现憋气、呼吸浅快困难、紫绀、血氧饱和度下降，应立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，直至自主呼吸恢复。阿托品能有效地对抗呼吸中枢抑制肺水肿所致的呼吸衰竭，故在有机磷中毒早期呼吸衰竭中起着不可忽视的作用，而IMS主要发生在大剂量阿托品治疗之后，这方面说明阿托品不能解决因呼吸肌麻痹造成的呼吸衰竭，另一方面因阿托品不能使中毒酶复活，乙酰胆碱还会不断蓄积，因而阿托品仍需要继续维持，否则病情还会反复。胆碱酯酶复能剂仍是治疗IMS的关键，国内有突击量、氯磷定方案抢救IMS致呼吸肌麻痹的成功报道 ［3］ ，胆碱酯酶复能剂可以使磷酰化的胆碱酯酶复活，使蓄积的乙酰胆碱抗体、免疫复合物及细胞因子对神经的直接作用。细胞因子和免疫复合物引发的炎症反应，不仅损害大脑皮层，也参与碱迅速水解，从而达到治疗呼吸肌麻痹的目的 ［4］ 。

    参考文献

    1 Senanayake N，Karalliedde L.Neurotoxic effects of organophosphorus in-secticides.An intermediate syndrome.N Engl J Med，1987，316:761.

    2 王立军.急性有机磷中毒致中间综合征的特点及治疗.中华内科杂志，1997，36（11）:785.

    3 赵佳禄.急性有机磷农药中毒致呼吸机麻痹9例治疗观察.中华内科杂志，1998，37:126.

    4 于希莲，宋凤江.急性有机磷农药中毒中间综合征28例.滨州医 学院学报，2000，23（3）:267. 

    作者单位:261000山东潍坊解放军第89医院急诊科