经桡动脉途径行肝动脉化疗栓塞术的可行性研究

关键词 桡动脉 肝脏肿瘤 经导管动脉化疗栓塞

Feasibility of transradial approach for transcatheter

arterial chemoembolization in patients with liver neoplasms

Li Xiaoguang，Yang Ning，Pan Jie，et al.

Department of Radiology，Peijing Union Medical University Hospital，

 ChineseAcademy of Medical Sciences，Beijing100730.

【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility and safety of transradialapproach for transcatheter arterial chemoembolization（TACE）in patients with liver neoplasms and to discuss the technical key points，indications，con_ˉtraindications and its advantages.Methods 76patients with liver neoplasms underwent transradial TACE for94times.Operation time，technical success rate and related complications were recorded.All were compared with those of transfemoral group.Results For the transradial group，operation time was54±8minutes，success rate and complica_ˉtions were98.9%and7.4%respectively.Compared with the transfemoral group，no differences were shown.Conclu_ˉsion Transradial approach for TACE in patients with liver neoplasms is feasible and safe，and it has such advantages as highsuccess rate，minimal complications and more comfort.It may become a technique of first choice of TACE.

Key words radial artery liver neoplasms transcatheter arterial chemoembolization

经导管行肝动脉灌注化疗栓塞（TACE）是介入治疗肝癌的主要手段之一;少数情况下，肝动脉造影是对肝脏良恶性病变进行鉴别的重要方法。常用的经肝动脉造影及TACE途径是经股动脉，对多次插管瘢痕严重者或双侧髂股动脉均有严重狭窄的患者可经肱动脉插管，二者均有发生严重并发症的可能，另外由于术后需要较长时间制动，患者常感到很不舒适。为此，笔者尝试经桡动脉穿刺插管行肝动脉造影及TACE术，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年1月～2003年12月共对76例肝脏肿瘤患者男48例，女28例，年龄34～75岁，平均年龄53.4岁;经桡动脉途径行肝动脉造影及TACE术94例次，其中2例3次、14例2次，余60例1次。包括原发性肝癌48例（术后32例）、胆管癌9例、肝转移癌14例、肝海绵状血管瘤5例。同期经股动脉治疗肝脏肿瘤105例次，两组在性别、年龄、疾病构成、治疗方式等方面差异无显著性。

1.2 使用器材 桡动脉穿刺套装（包括21G穿刺针、0.018英寸导丝、23cm5F长鞘，美国COOK公司生产）;125cm5F多用途导管;150cm3F微导管;0.035英寸普通超滑导丝或超硬超滑导丝;西门子Angiostar数字减影血管造影机;造影剂为欧乃派克350mg I/ml或优维显370mg I/ml，使用自动高压注射器注射。

1.3 操作方法

1.3.1 手部血管条件观察 术前扪摸桡、尺动脉搏动，并做Allen试验，判断尺动脉代偿功能，以免术后发生手部缺血性损伤或坏死。方法:先将患者拟穿刺侧的手臂抬高，术者双手拇指同时压迫阻断患者的桡动脉和尺动脉，让患者反复握拳和放松10～30s至手部发白，然后放低手臂，解除对尺动脉压迫，观察血液循环恢复情况，如果手部血液循环在10s内恢复正常，则为Allen试验阳性，说明尺动脉代偿良好，可以进行桡动脉穿刺。本组患者Allen试验均为阳性，桡动脉搏动良好。

1.3.2 桡动脉穿刺 常规选择右侧桡动脉，患者仰卧，右臂伸直并外展45°，掌心朝上，手腕处于过伸位并轻度外旋，消毒右手及前臂皮肤至肘上10cm。在桡骨茎突附近扪及桡动脉搏动最强点，首先以2%利多卡因1～2ml行皮内注射局部麻醉，再用微穿针穿刺，当血液快速滴出后，慢慢插入导丝，透视下见导丝顺利进入腋动脉后，以尖头手术刀片稍微切开穿刺点皮肤，退出穿刺针，经导丝插入5F桡动脉鞘管。

1.3.3 插管造影及治疗 经桡动脉鞘插入超滑导丝及多用途导管，由于解剖原因，导丝常自然进入升主动脉，当导管头抵达主动脉弓水平时，后撤导丝，旋转导管，使管头指向左后，再插入导丝即可顺利进入降主动脉，跟进导管并将导管头旋转至前方，于T 12 、L ₁ 椎体水平用导丝寻找肠系膜上动脉及腹腔动脉开口，根据导丝走行可判断是何动脉，明确后跟进导管分别行肠系膜上动脉、腹腔动脉及肝动脉造影，然后根据造影结果决定治疗方案。对肝癌术后或胆管癌、肝转移癌等血供少情况，一般将导管超选入肝固有动脉行单纯灌注化疗，共59例次;对血供丰富的肝癌，除灌注化疗外，还引入微导管进入肿瘤供血动脉内行碘油与化疗药物混合栓塞治疗，即TACE术30例次;对5例肝海绵状血管瘤者行碘油混合平阳霉素栓塞治疗（图1～3）。

1.3.4 术后处理 治疗结束后立刻拔除导管及动脉鞘管，穿刺点用弹力绷带加压包扎，压迫4～6h。术后仅限制病人腕关节运动，可立即下床活动，无须严格卧床休息。

1.4 观察指标 统计手术操作时间、成功率和并发症，并与经股动脉组进行比较。采用U检验，使用社会科学统计程序（SPSS for Windows10.0版）对数据进行统计学处理。

2 结果

2.1 手术操作时间 经桡动脉组手术操作时间（自穿刺点麻醉至包扎完毕患者离开）为（54±8）min，经股动脉组手术操作时间为（63±11）min，两组比较P>0.05，差异无显著性。

2.2 手术成功率 本组76例患者共接受94次经桡动脉穿刺插管，全部取得成功。但1例肝癌患者由于腹腔动脉严重迂曲，导管未能超选进入肝动脉，改行右股动脉穿刺插管，并更换了多根导管，仍未能超选成功，只得在腹腔动脉灌注化疗。该例列为经桡动脉失败病例，总的手术成功率为98.9%（93/94）;经股动脉组手术成功率为100%，两组比较差异无显著性。

2.3 并发症 局部发生轻微血肿2例，无其它并发症发生。术后随访观察桡动脉搏动情况，并与术前进行对比，4例发生桡动脉搏动减弱、1例搏动消失（该例接受3次经桡动脉插管），但均无手部缺血症状。总并发症发生率为7.4%（7/94）。经股动脉组发生局部血肿6例、下肢深静脉血栓2例，并发症发生率为7.6%（8/105）。两组比较差异无显著性。

3 讨论

经桡动脉途径行冠状动脉造影由Campeau于1989年首先报道，1995年以后逐渐开展经桡动脉冠状动脉成形术和支架置入术，此后，国外迅速将此技术推广至脑血管造影、肾动脉成形术等，均有较大规模的病例报道 ^［1，2］ 。我国自上世纪九十年代末逐渐开展了经桡动脉进行冠状动脉造影和介入治疗，取得了良好效果 ^［3］ ，但尚未见到用于其它动脉系统的报道。

3.1 经桡动脉穿刺插管的可行性与安全性 桡动脉位置表浅，周围无重要静脉和神经相邻，而且桡动脉和尺动脉之间一般具有良好的侧支循环，因此选择该动脉穿刺插管安全可行，国内外学者经十余年的大规模临床应用已经证明了这一点。经桡动脉穿刺插管的成功率和手术时间的长短与术者的熟练程度有很大关系，存在明显的学习曲线。导致手术失败的原因除了穿刺插管技术不熟练以外，主要包括动脉痉挛和局部解剖因素（如桡动脉成袢、锁骨下动脉过度迂曲等） ^［1～3］ 。本组94例次穿刺插管均取得成功，除1例由于罕见的解剖因素外，余93例次均超选进入靶动脉成 功，总成功率为98.9%。相对于经股动脉和经肱动脉途径而言，经桡动脉途径无严重并发症发生 ^［2～6］ 。由于桡动脉位置表浅，止血过程极为简便，肝癌患者多数伴有凝血机能异常，选择桡动脉穿刺，可大大减少出血并发症。另外，与经股动脉和经肱动脉穿刺比较，桡动脉周围没有重要的神经和血管，因此造成神经损伤或动静脉瘘的可能性几乎为零。对于严重动脉粥样硬化造成髂动脉及股动脉闭塞或严重屈曲的患者，经桡动脉穿刺成为最可行的穿刺途径。国内外多组研究表明，使用5F鞘管，术后桡动脉的直径及血流速度与术前比较一般无显著变化。经桡动脉途径最严重的并发症是桡动脉闭塞，主要发生于使用大口径器材时和多次经同一侧桡动脉穿刺插管的病例，但由于手部具有良好的侧支循环，即使发生，一般也不会导致手部缺血。本组病例，发生局部轻微血肿2例，均发生于开展此技术的早期，主要原因在于穿刺