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严重创伤合并下肢远侧血管闭合性损伤，在临床病例中并不多见。我院自2000年3月～2002年12月，共收治此类病人17例，因创伤严重在早期处理中不易发现，容易延误治疗等特点。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例患者均为男性，年龄19～41岁，平均28岁。血管损伤部位:小腿下1/3骨折并血管损伤10例，踝关节骨折、脱位并血管损伤7例。其中脊髓损伤并血管损伤6例，多发肋骨骨折并血管损伤6例，四肢多发骨折并血管损伤5例。血管损伤的类型:血管完全断裂12例，血管挫伤栓塞5例。伤后来院时间均未超过6h，平均3.4h。
1.2 治疗方法 本组17例，均入院积极抗休克治疗，病情稳定后，观察病情发现足部无血运。均急诊行切开骨折或脱位内固定血管探查修复。实施端端吻合术5例，大隐静脉移植修复12例。肢体缺血复通时间最长11h，平均7h。
1.3 治疗结果 本组病例伤口均一期愈合，肢体均保全，未截肢。病例均得到随访，最短6个月，最长18个月，平均9个月。根据（Highet）感觉功能分级 ［1］ ，肢体关节功能正常，感觉S 5 级11例，肢体关节功能基本正常，感觉S 5 级4例。另2例因缺血时间长，足部肌肉挛缩，行走时跛行，感觉S 4 级。
2 讨论
2.1 严重创伤并下肢远端血管闭合性损伤的特点及诊断 本组病例均为海上渔船作业时，被起网机上的钢丝绳倒刺钩住身体某部位后，身体被绞入起网机，并随同旋转，身体不断撞击甲板而受损伤。此类损伤均全身受伤较重，且为多发损伤，海上作业返送病人时间长，救治意识差等特点。下肢创伤主要血管损伤的发病率在主要血管损伤中占有重要比例，有报道为64% ［2］ 。血管的急性损伤是直接影响肢体的血液循环以及预后，而损伤的判断是决定治疗措施的重要依据，直接影响治疗效果。常规的对于闭合性血管损伤可以仔细认真检查，密切观察受伤部位及远端肢体血液循环的改变。严重创伤的合并损伤一般不容易早期及时发现，得到相应的处理，合并肢体远端的闭合性血管损伤更不易发现。严重创伤均有不同程度的休克存在，机体正常的保护和调节反应，引起四肢特别是肢体远端的血管收缩，来保证身体重要器官的血液灌注。这使严重创伤合并闭合性血管损伤的判断尤为困难。我们观察认为在积极处理严重创伤的同时，应仔细观察肢体远端的血运情况，结合骨折或脱位的严重程度及部位，应用超声Doppler检查不适为较可靠的方法，如探测血管搏动的信号消失，高度怀疑有血管损伤存在。在病人休克基本得到纠正的同时，立即手术探查，恢复血液循环。
2.2 血管损伤的修复 四肢血管损伤的治疗效果主要与血管损伤程度、血管复通时限、血管修复的方法、伤口有无感染的情况以及术后处理等因素有关。通常认为肢体缺血4～6h为缺血安全期，在此期间，骨骼肌和神经组织遭受永久性损伤机会甚小。本组病例均为肢体远端血管损伤，肌肉及神经组织较少，术后影响功能较小。我们认为肢体缺血安全期，于肢体远端血管可适当放宽为6～8h。对于血管损伤动脉缺损，我们认为如适当游离血管可直接缝合的均直接端端吻合。如血管缺损较长，应选择血管移植修复，尽量去除怀疑挫伤的血管段。因多移植1cm血管与重新手 术探查或吻合，可节省更多的时间及精力，减少肢体缺血的时间。在血管修复时，伴行静脉的修复十分重要，可明显改善肢体静脉回流，减轻术后肢体肿胀 ［3］ 。
术后检测治疗:损伤血管修复后，血管的动力学和血流速度发生了变化，远端血管的痉挛，血管周围组织水肿，往往增加动脉的血流阻力，增加形成血栓的危险。因此，按照显微外科的治疗方法，术后严密观察治疗十分必要。本组病例均严重创伤，休克存在势必有很多血管紧张素释放。术后使用扩张血管的药物扩张血管。可以改善远端组织灌注，增进血液循环，减低动脉血流阻力，防止术后血管痉挛或栓塞。在治疗本组病例中，除上述治疗措施外，因受伤特点还加强了其他严重损伤的治疗。配合高压氧治疗，促使缺血组织的修复愈合。
参考文献
1 顾玉东，王澍寰，侍德，等.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社，1999，853.
2 梁胜根，罗治师，张敏，等.四肢主要血管急性损伤的显微外科修复.中华显微外科杂志，2001，24:140.
3 韦正超，蔡道章，金文涛，等.四肢血管损伤的显微外科治疗.中华显微外科杂志，2001，24:216.
作者单位:264309山东省石岛出入境检验检疫局骨科医院