经纤维支气管镜床边灌注治疗食管癌术后严重肺部感染38例

　　【摘要】 目的 评价纤维支气管镜（纤支镜）吸痰及支气管肺泡灌洗对食管癌术后严重肺感染的治疗价值。方法 对38例食管癌术后并重症肺部感染患者床边应用便携式纤支镜行吸痰和灌洗术，同时取痰培养根据药敏结果选择抗生素治疗。结果 34例显效，4例有效，有效率达100%。痰培养38例，35例阳性，阳性率92.1%，无明显并发症发生。结论 对食管癌术后重症肺部感染患者尽早经纤支镜灌洗吸痰，明确病原菌及指导抗生素选用，可明显改善肺通气功能，纠正低氧血症，提高治愈率。

    关键词 纤维支气管镜 食管癌术后 严重肺部感染 支气管肺泡灌洗 

　　肺部感染是食管癌术后最常见的并发症之一，严重者可出现呼吸窘迫综合征（ARDS），增加患者的病死率，严重影响了预后。我们1999年8月～2004年2月对38例食管癌术后并发严重肺部感染病人早期经纤支镜行支气管肺泡灌洗吸痰，取得了满意的治疗效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组食管癌术后病人38例，男26例，女12例，年龄45～72岁，平均58.3岁。其中7例行气管切开，呼吸机辅助通气，所有患者均于术后48h以上发病并至少具备以下条件:咳嗽、咳脓痰;肺部罗音;床边X线胸片示炎性病灶;T>38.5℃;白细胞计数>15×10 9 /L;经常规抗生素治疗及吸痰均无明显效果。

    1.2 治疗方法 在床边，多功能监护仪行心电、血压和血氧监护，必要时予适当镇静剂，用2%利多卡因雾化麻醉，气管切开者往气管套管内直接滴入2%利多卡因2ml，操作过程视麻醉效果可通过纤支镜活检通道适当追加利多卡因用量。鼻导管给予高浓度吸氧，机械通气给予吸纯氧。采用日本奥林巴斯（Olympus）BF-P20型纤支镜，经鼻腔或经气管切开套管插入，根据纤支镜所见及床边X线胸片提示选择病变部位，予纤支镜吸痰，并留痰做细菌培养及药敏，同时以生理盐水加α-糜蛋白酶及地塞米松冲洗粘稠痰液及有痰栓的支气管;再吸出被稀释的
分泌物，每次量约10ml，总灌洗量不超过60ml。操作时间控制在30min内。最后注入被稀释的敏感抗生素，保留在炎症较重的肺段内，术毕退出纤支镜，术后再根据临床及药敏情况继续全身综合治疗。若术中血氧饱和度（SaO 2 ）<80%或心率>140次/min，患者不能耐受，则退出纤支镜暂停操作，给予加大鼻导管吸氧，机械通气给予吸纯氧。待经皮SaO 2 ≥90%，心率回落及患者平静后重新操作。

    1.3 疗效判断 显效:痰量明显减少，咳嗽、咳痰、气促明显好转;肺部罗音明显减少或消失;体温、外周白细胞、血气分析等正常;X线胸片示炎症吸收;痰细菌、真菌培养阴性;有效:痰量减少，肺部罗音减少，体温有所下降，X线胸片示炎症有部分吸收;无效:治疗后无改变或恶化。

    2 结果

　　38例病人灌洗次数治疗1次者8例，2次者18例，3次以上者12例，显效36例，有效2例，总有效率100%，痰液培养致病菌阳性者35例，阳性率达92.1%。在灌洗过程中有11例SaO 2 降至80%以下，8例心率>140次/min，经暂停操作，同时给予高浓度吸氧后症状改善，全部病例均能按要求完成全部操作过程;无一例出现大咯血、窒息、喉痉挛、气胸及严重心律失常等并发症。肺部感染控制时间为3～11天，平均6.8天。

    3 讨论

　　开胸食管癌手术由于创伤大，术后病人伤口疼痛，害怕咳嗽，加上体质衰弱，无力排痰，体位引流不畅等因素，导致气道内大量分泌物潴留或痰栓阻塞，严重影响了肺换气功能，使肺通气/血流比例失调，容易出现呼吸衰竭;且全身用药局部难以达到有效药物浓度，常常造成全身用药效果不佳，感染难以控制，病死率高。因此，保持呼吸道通畅，消除粘性分泌物，改善肺通气及换气功能就成为抢救病人的关键。常规吸痰管反复吸痰，易导致呼吸道粘膜损伤，且对支气管内深部粘稠痰栓难以吸出，痰培养易受污染，特异性差，阳性率低。而经纤支镜吸痰目标性强，损伤小，避免常规吸痰的盲目性，可准确采集病灶部位的分泌物作细菌学检查和药敏，更为准确可靠，为选择敏感有效抗生素提供依据。经纤支镜所作痰菌培养结果的特异性高达80%～100%，敏感性达70%～90%，明显高于喉口取痰的准确性 ［1］  。本组病人取痰培养的结果阳性率达92.1%，避免了抗生素应用的盲目性。

    通过纤支镜将抗生素和激素直接注射到病灶部位，使病灶部位的药物浓度显著提高，很快达到有效的杀菌浓度。病灶部位的高浓度激素有消炎、抗过敏和解除支气管痉挛等作用，从而可促进病变的吸收好转 ［2］  ，能较快控制病情。本组患者均于3～11天内控制肺部感染的症状和体征，并且有效地减少了食管癌术后吻合口瘘的发生率。

    本组病人在治疗过程中无严重的并发症发生。我们体会，在治疗过程中行心率、血压及血氧饱和度监测，当血氧饱和度<80%或心率>140次/min时应暂停操作，待各项指标改善后再继续操作，防止因低氧血症诱发严重心律失常等并发症的发生;麻醉要充分，重点是麻醉病灶部位的支气管粘膜，避免灌洗过程的刺激反应。同时要求操作者要 技术熟练，动作轻柔，整个操作过程不要超过30min，并严格控制入量。只要我们掌握好以上要点，纤支镜灌洗是安全可靠的。且该操作术前准备简单，可床边操作，值得临床推广应用。

　　参考文献

    1 张杰，张洪玉，翁心植.肺部感染的病源学诊断方法.中国内镜杂志，1998，4（6）:60-63.

    2 屈霖.气管切开患者支气管肺灌洗的治疗体会（附32例报告）.中国内镜杂志，2002，8（10）:90-91.     
　　作者单位:521011广东省潮州市潮州医院呼吸科