点击显示 收起
1 资料与方法
1.1 诊断标准 依据患者肛门周围曾患脓肿，后自溃或手术切开的病史，现有肛门部流脓血水、疼痛、瘙痒等局部表现及全身症状，即可确诊肛瘘。一般单纯性肛瘘只有1个外口、1个内口。复杂性肛瘘可形成多个支管和外口与内口相通。
1.2 一般资料 本组98例，男79例，女19例;年龄19～71岁，平均39岁;病程7个月～29年，平均12年。其中低位复杂性肛瘘59例，高位复杂性肛瘘39例;经多手术治疗无效者1例;外口1个者22例，外口2个者31例，外口3个者25例，外口4～8个者20例。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 患者术前需排空大小便，取截石位，肛周备皮，按常规消毒，铺无菌巾。采用骶麻或硬膜外麻醉。扩肛四指，结合肛门镜、探针、亚甲蓝染色等方法，仔细寻找内口位置，并明确主管、支管数目以及与肛门括约肌的关系。
1.3.2 主管道的处理 左手食指插入肛门内口处，右手持探针由外口纳入通向主管道的内口，从内口穿出并以探针为标志，用多功能电离子治疗机烧灼做“V”字型切口，以便于引流，并烧灼内口，以破坏肛瘘内口处的肛腺等组织。对于低位肛瘘可一次性彻底切开引流。对高位肛瘘，要用探针从外口轻柔插入瘘管，当感到探针受阻时，术者结合内口的位置，瘘管的长度及弯曲程度，将探针头抬起，于此处做一圆形切口，切除皮肤、皮下与瘘管壁组织，直径3～4cm;取另一探针，在其尾端扎一橡皮筋，将探针从皮肤切口处沿瘘管向内口探入，左
手食指伸入肛管作指示，准确找到内口后，将探针穿出，橡皮筋进入瘘管，收紧皮筋，用丝线扎紧挂上。
1.3.3 肛瘘外口端的处理 对主管道外口部分很长的管道可采用“开窗术”，即从主管道靠近肛管端适当长度垂直切断，以此为主管道外口端，主管道余下部分用刮匙刮除管壁内炎性组织，引流换药。外口可用电离子治疗机烧灼做一“V”字形切口，以利引流，每日冲洗，凡士林纱条换药。
1.3.4 支管道的处理 将支管瘘管与主引流切口做对口引流，即将支管的结缔组织外口予以切除，并适量切除支管与主引流切口相连处的结缔组织，以利于引流，然后用刮匙反复搔刮管腔，用双氧水反复冲洗，挂橡皮筋，不扎紧，呈松弛引流状态，作为“引流线”。术后创面注射亚甲蓝长效麻醉剂，肛内塔形纱布填塞，“T”字带固定。术后润肠通便，每日坐浴，换药，应用抗生素。
1.3.5 挂线的处理 挂线的目的是通过机械勒割，缓慢剖开瘘管括约肌，不影响肛门术后功能，故应定期检查以便扎紧。一般术后10～12天挂线可将瘘管全部剖开，橡皮筋自然脱落。对支管的“引流线”要进行冲洗，并常转动“引流线”以利于充分引流。当粪便残渣物不易进入支管管腔时，拆除“引流线”后支管很快愈合。
2 结果
瘘管及创面完全愈合为治愈;瘘管及创面未完全愈合，仍流脓水，则属无效。本组98例，一次手术治愈91例，2次手术治愈7例，治愈率100%。跟踪随访1～2年，均无复发及后遗症。橡皮筋最早脱落7天，最迟14天，平均10天。创面愈合最短18天，最长80天，平均疗程29天。
3 讨论
3.1 正确处理好内口和原发病灶是关键 肛腺感染是肛瘘形成的主要原因。准确寻找好内口，彻底清除感染的肛窦、肛腺及其导管是手术成功和防止术后复发的关键所在。我们体会正确寻找内口要以指诊为主导，结合探针、染色、肛镜寻找内口方向，动作要轻柔，勿造成假内口，可用电离子治疗机烧灼内口周围，以弥补可能出现的少许偏差。
3.2 彻底清除支管管腔的坏死组织及感染物，是保证手术成功和防止复发的主要因素 本组7例2次手术者，主要原因是支管管腔较深，支管较长，清除坏死组织不彻底，对口引流不畅，拆除引流线过早造成支管不愈合。
3.3 创口处理 切口要和内口及肌纤维方向垂直，要深达瘘管底部，适当向肛缘延长切口1.0～1.5cm，并修剪两侧创缘皮肤，使成“V”字形切口，利于引流通畅，挂线松时要及时紧线，“引流线”要常转动，视支管的愈合情况，粪便物不能进入支管管腔时可拆除“引流线”。换药时要彻底清除污物，应使内口和隧道先愈合，造口处最后愈合。
3.4 对外切口内挂对口引流术的评估 本术式适合治疗复杂性肛瘘，可灵活运用中医挂线疗法，对高位瘘管挂线，低位瘘管部分切开引流，从而避免了肛门失禁，对肛管压力、肛门括约功能起到了很好作用。支管实行“旷置开窗”以及在支管外口与主引流切口之间放置一条“引流线”，形成了牢固畅通的对口引流。实践证明，本疗法无肛门失禁、肛门畸形、移位等不良后果，与一般治疗复杂形肛瘘比较，其具有疗效短、痛苦小、后遗症少等优点。
作者单位:1 150060黑龙江省哈尔滨二四二医院普外科
2 160076黑龙江省哈尔滨市中医院肛肠科