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近年来，我国大肠癌的发病率呈逐渐升高趋势，老年期（≥60岁）大肠癌病人亦相应增加 ［1］ 。随着
围手术期管理的进步以及手术安全性的提高，使手术年龄的限制也逐渐放宽，接受手术的高龄患者呈增多趋势 ［2］ 。Miles（1908）首创的腹会阴联合切除直肠术，迄今仍然是治疗低位直肠癌的标准术式，故常称之为Miles手术 ［3］ 。此手术需要行永久性乙状结肠造口术，做好术前、术后护理对促进患者康复和恢复正常生活起着十分重要的作用。
1 临床资料
本科2001年1月～2003年12月收治直肠癌行Miles手术的老年患者（≥60岁）66例，男41例，女25例，最大79岁，平均年龄65.35岁，其中≥70岁22例。术后出现腹胀腹痛8例，肠梗阻需要手术2例，造口局部缺血4例，粪水性皮炎1例，会阴伤口裂开15例。
2 术前护理
2.1 心理护理 做好患者术前心理护理关系到减轻患者的术前心理压力，促进术后康复、提高患者的长期生活质量，意义重大而深远。老年患者对手术顾虑较多，怕年纪大身体承受不住手术的打击，担心术中、术后出现生命危险，往往表现为焦虑、恐惧心理;同时Miles手术需要切除肛门，行永久性结肠造口术。因受传统观念的影响，许多老年患者对于人工肛门常难以接受，同时担心术后无法自理，遭家人嫌弃，容易产生抗拒、悲观、甚至绝望的心理。术前应耐心、详细向患者讲解施行肠造口手术的原因及重要性，使患者懂得只有通过手术
才能解决大便的出路问题;向患者介绍经历相同成功的例子，有条件的尽量组织恢复好，心理健康，又热心为病友服务的造口人来院进行探访。让患者亲身感受到造口人同样可以重返社会健康地生活和工作，甚至比以前活得更精彩。使患者解除顾虑，增强治疗的信心，以最佳心态接受手术。
2.2 术前评估 术前做好评估以便能更好地制定术前及术后的护理措施。包括评估病人的视力、手的灵活性、听力等。
2.2.1 视力 患者的视力状况将影响造口护理目标的制定、造口器材的选择及造口护理计划的实施。老年人往往视力差，如果术前已经明确知道患者存在视力问题将影响他日后的自我护理，护士术前应做好患者家属的指导工作，让他们协助患者将造口护理完成。
2.2.2 手的灵活性 造口患者术后护理的基础要求是手的灵活配合。术前应了解患者是否患有影响手的灵活性疾病（如是否有中风后肢体活动障碍、意向性震颤、限制性关节炎等）。患者手的灵活性将影响造口器材的选择，一件式的造口袋比两件式的造口袋使用简单，一些裁剪好的造口袋对手灵活性较差的患者是比较合适的。对个别手的灵活性较差的患者，应给予更多的时间和耐性去指导和帮助。对于右手五指残缺不能自理，术后需要家属帮助者，术后应指导患者家属掌握造口护理方法。
2.2.3 听力 尽管丧失听力并不是造口护理的一个障碍，但会影响患者接受健康教育的效果。老年患者往往听力欠佳，对听力障碍的患者，造口护理教育可选择看的形式进行信息交流。
3 肠道准备
良好的肠道准备可保证手术顺利进行，降低手术后腹部感染的发生率及避免肠吻合口因细菌感染而引起吻合口瘘 ［2］ 。术前3天指导病人低渣半流质饮食，术前1天进流质饮食，术前晚8点开始禁食。对于体质好无梗阻者可采用全肠道灌洗，术前1天下午4点给予25%硫酸镁200ml口服，10min后口服5%GNS1500ml（2h内服完）或口服恒康正清液3000～4000ml。如服后出现呕吐，效果不理想或体弱者术前晚和术晨可采用清洁灌肠。
4 术后护理
4.1 观察和评估 Miles手术后早期，护理人员需要密切观察病人的生命体征、伤口、腹腔引流管、会阴引流管、造口等情况。
4.1.1 生命体征的观察 老年人多患有心脏病、高血压、糖尿病。本组67例患者中有3例术前患有心脏病史、8例患者有高血压史、7例患者有糖尿病。经密切观察和对症治疗，患者均无出现其他手术后并发症。
4.1.2 引流管的护理 直肠癌Miles术后盆腔常有渗液，如引流不畅会造成积液、感染等。术后会阴Y型引流管接负压瓶，密切观察会阴引流管引出液的颜色和量。老年人术后恢复慢，抵抗力差会阴伤口裂开的发生率高。本组66例患者中有15例会阴伤口裂开。会阴伤口裂开者要指导患者每天BID进行按比例配制的高锰酸钾溶液坐浴，直至伤口完全愈合。会阴伤口完全愈合一般需要3～6个月。
4.1.3 造口的评估 正常造口的颜色就像嘴唇的颜色一样，呈鲜红色或粉红色，表面平滑且湿润 ［4］ 。如造口的颜色出现紫色或黑色表示造口缺血或坏死，应及时给予恰当的处理。本组66例患者术后造口局部缺血4例，粪水性皮炎1例。注意观察乙状结肠造口功能恢复的情况，乙状结肠造口恢复肠蠕动的时间较慢，一般在术后3～5天后才恢复功能。如果术后5天仍然没有排气和排便，要观察是否出现腹胀、腹痛等肠梗阻的症状。本组66例患者中有8例患者曾出现腹胀、腹痛，超过五天造口无排气、排便，经每日2次用16号导尿管润滑后轻轻插入造口15～20cm注入开塞露40ml，并鼓励及协调患者床上活动后，6例患者症状逐渐缓解，2例患者需行第二次手术（肠粘连松解术）。
5 心理护理
尽管术前有辅导，但许多患者术后看到造口时都不可避免地感到震惊，同时看到粪便无法自控而感到悲观 ［4，5］ 。护士应多关心和鼓励患者，并向患者讲解造口的功能和术后早期粪便不成形的原因，帮助患者尽快进入造口患者的角色。
6 造口及造口周围皮肤并发症的护理
6.1 造口局部缺血 肠造口缺血坏死是肠造口手术最严重的造口早期并发症。护士应密切观察造口的血运情况。肠造口缺血坏死的原因主要是因血液供应不足所致。因此要去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素，如拆除腹带，避免因腹带的加压而加重造口缺血。量度好造口的大小，造口袋底环裁剪要恰当，避免造口袋底环裁剪过小而使造口受压，影响造口的血液循环。选择一件式透明造口袋，以便于观察造口。BID频普仪照射造口，促进造口的血运循环。本组66例患者术后造口局部缺血4例，缺血无加重，造口血液循环逐渐恢复。
6.2 粪水性皮炎 1例患者出现粪水性皮炎主要是造口周围皮肤有皱褶造口袋粘贴不牢，粪水渗漏而引致。造口周围清洗干净后用纱布抹干，予亲水性敷料粘贴后再粘贴造口袋，3天后更换造口袋时皮炎愈合。并重新指导患者掌握粘贴造口袋的技巧。
7 指导患者及家属掌握造口护理的方法
大部分患者依赖性强，术后不愿意参与造口护理，认为自己体力尚未恢复，造口护理最好由患者家属代替，也有个 别患者认为住院期间造口护理应完全由护士执行。造口将伴随患者的余生，掌握造口的自我护理方法是提高造口患者生活质量的关键。要耐心说服患者，强调自我护理的必要性和重要性。老年人的认知能力、记
忆力和精力下降，动作缓慢，易疲倦，故要反复多次耐心指导 ［5］ 。经我们的努力下，仅有10位患者因体质情况，出院前未能掌握造口护理外，其他患者均能掌握造口的基本护理方法。
8 加强基础护理
因老年人皮肤弹性差和血液循环差，卧床时间长容易发生褥疮 ［6］ ，要做好皮肤护理，保持皮肤清洁，鼓励及协助患者至少2h翻身1次，会阴引流管和尿管拔除后鼓励患者早日离床活动。本组病例无一例患者出现褥疮。
9 饮食指导
患者胃肠功能恢复后可遵医嘱指导患者进食。进食时从流质-半流质-普食，刚开始进食流质时最好进食米汤，避免进食牛奶，以免引起胃肠胀气。且注意少量多餐。
参考文献
1 师英强，莫善兢，蔡三军，等.老年人大肠癌的临床分析.中国癌症杂志，1998，8（1）:25-26.
2 万德森，陈功，郑美春，等.永久性乙状结肠造口的手术方法及并发症的防治.中华胃肠外科杂志，2003，6（3）:154-156.
3 彭健，张阳德，李年丰.老年人大肠癌手术治疗.中国现代医学杂志，2002，12（23）:63-64.
4 B.G.Hampton&R.Rryant Ostomies and Continent Diversion.Mosby Year Book.Philadelphia，1992，29-35.
5 Patricia Blackley.Practical Stoma Wound and Continence Managment Research Publications Pty Ltd，1998，85-89.
6 Keryln Carville.Wound care manual.Third edition.Sliver Chain Founˉdation.Australia，1998，128-130.
作者单位:510060广东广州中山大学肿瘤医院腹科