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膝关节表面置换术在国外已常规应用，但在我们地区尚未广泛开展，1999年3月～2003年10月，笔者对21例骨性关节炎和类风湿性关节炎行膝关节表面置换，共计28个肢体，均取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，男9例，女12例，年龄59～68岁，平均64岁。均为初次全膝关节置换手术。骨性关节炎14例，类风湿性关节炎7例。病程4～21年，平均12年，术前HSS评分，平均为46分。全膝关节术前ROM平均75°（60°～90°）。
1.2 术前准备 拍全下肢X线光片，确定力学及解剖轴，在X线片上画出股骨及胫骨线作为术前假体型号选择参考，假体选用前后交叉韧带切除，侧韧带保留后稳定性假体 ［1］ 。有足癣病人术前治疗，预防性使用抗生素，术前30min给予头孢夫辛，如过敏用特丽仙，双侧TKA在第2个TKA止血带充气前追加一次剂量。
1.3 手术及内固定方式 所有手术均在硬膜外麻和全麻止血带下进行，麻醉术前30min静脉注射头孢二代抗生素，切口选用膝前正中入路，约长20cm纵行皮肤切口，向内侧游离皮瓣，切开关节囊后，屈膝向外侧将髌骨脱位，切除滑膜及脂肪垫，切除前后交叉韧带及半月板，去除关节的明显骨赘。对内翻畸形病人，松解内侧副韧带;对外翻病人，松解外侧副韧带;对高度屈曲挛缩病人，松解后方关节囊，股骨假体放置大约3°外旋 ［2］ 。
1.4 康复训练 术后采用自体血回输器，用硬膜外麻醉止痛泵2天。术后第2天使用CPM装置被活动膝关节，活动范围从30°开始递增 ［3］ 。麻醉过后行股四头肌等长收缩训练，并主动被动活动踝关节，术后48h拔出引流管，下地负重训练。
2 结果
所有病例均获得满意效果，HSS评分平均94分。术后2例双膝关节同时置换病人用自体血回输器出现溶血性贫血，一例为类风湿性关节炎20年病史的患者，女性，年龄40岁，术后6h回输自体血1200ml。病人术后3天Hb仍低于8g/dl，小量多次输注异体血共计800ml，Hb不见回升。后给予激素、叶酸和铁剂治疗，Hb逐渐恢复正常。另一例为骨性关节炎病人，男性，年龄68岁，术后6h回输自体血1400ml后Hb8g/dl，经二次输异体血，分别为200ml，Hb不见回升，第2次输血后的第2天，出现血红蛋白尿，立即给氢化可的松150mg，静滴，随后3日减量100mg，随后3日又减量50mg。病人逐渐稳定。同时给予叶酸及铁剂，病人Hb逐渐回升。
3 讨论
近年来，膝关节置换技术在我国发展迅速，应用范围逐渐扩大，安全性逐渐提高，越来越多患者接受膝关节重建手术 ［1］ 。正确的假体设计与选择、手术显露、截骨方向和量、软组织平衡、组织的固定，这些技术的掌握是手术成功的基础，是使膝关节置换手术迅速发展的保证。但有些问题不能忽略，我们从以下具体小问题讨论。（1）双膝关节同时置换，风险大，失血量多，本组2例出现溶血性贫血，考虑自体血回输器对红细胞膜有机械损伤，如果回输量大，易出现有效红细胞减少，而出现溶血反应，而激素是抢救溶血性贫血的有效药物，应在足量抗生素保护下使用。建议有出血倾向病人慎用自体血回输器;（2）康复。在治疗方案中，考虑患者的康复治疗，康复设计是手术成功的关键一步 ［4］ 。在用止痛泵减轻患者疼痛，尽早功能训练，CPM机是有效器械，可以最大程度恢复功能，术后本组一例膝关节功能屈曲功能恢复不满意，后经麻醉下手法松解，达到满意疗效;（3）感染是全膝关节置换后灾难并发症，术前沐浴和预防性应用抗生素可有效地减少皮表细菌数和术后感染，骨水泥加入庆大霉素粉，可有效消除耐药菌，减少术后感染，减少手术间人数，可使手术环境更净化。术后膝关节引流改善皮 肤、关节腔环境，减少深部感染的发生率，本组病例无一例感染;（4）肺栓塞是严重并发症，病死率高，本组病人对肥胖病人常规预防性使用速必凝，术后双下肢弹力绷带包扎，早期离床功能训练，无一例肺栓塞。有二例下肢肿胀，以后逐渐恢复，考虑下肢深静脉栓塞。
参考文献
1 吕厚山.人工关节外科学.北京:科学出版社，1998，285.
2 卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学.济南:山东科学技术出版社，2001，228.
3 Rand JA，Ilstrup DM:Surival analysis of total knee arthroplasty，J Bone Joint surg，1991，73-A:397.
4 Scott RD，Volatite TB:Twelve yaers’experience with posterior cruciate-retaining total knee arthroplasty，clin orthop，1986，205:100.
作者单位:110044辽宁省沈阳市骨科医院