颈臂丛联合阻滞法在肩锁部手术的应用

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 全组250例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄16～70岁，均为肩锁部手术。随机分为实验组（150例）和对照组（100例）。实验组应用肌间沟顶端穿刺法行颈臂丛联合阻滞;对照组应用传统的肌间沟臂丛阻滞法。局麻药均为:1%利多卡因+0.25%布比卡因局麻药混合比例按2∶1配制成20～30ml。
    
　　1.2 方法 术前用药为:安定0.3mg/kg，阿托品0.01mg/kg，肌肉注射。患者入手术室后，建立通畅的静脉输液，常规监测并记录BP、HR、R、SpO 2 等生命体征，平卧，头偏向健侧，抬头暴露胸锁乳突肌，操作者用左手在锁骨上约4cm，甲状软骨下缘平面及胸锁乳突肌外缘1～2cm处触及肌间沟，向上延续至肌间沟恰好变窄的顶端即为穿刺点，用5号长针垂直进针，遇及异感，固定针头，回抽无血即可注入局麻药液。如果考虑手术时间长，可用“Y”型套管针穿刺留置，以间断或连续给药维持麻醉或术后镇痛。注入的局麻药可见局部锁骨上有三角形隆起。注药时压迫肌间沟的下方，使大部分药液上行而阻滞颈神经丛。

    1.3 疗效判断标准 优:阻滞完善，病人自觉无痛，不需要加辅助药;良:阻滞完全，病人有轻度痛感，需加用局麻药或辅助药;差:病人感觉明显疼痛，不能忍受，需改麻醉方法。

　　1.4 统计学方法 记数资料以%表示，采用χ 2 检验。
  
　　2 结果

　　实验组阻滞范围为单侧C 3 ～T 2 ，麻醉效果:优145例（96.67%）、良5例（3.33%），对照组优67例（67%），良21例（21%），差12例（12%），两组差异有非常显著性（P<0.01），见表1。实验组未发生并发症，对照组不良反应为:局麻药中毒1例，阻滞喉返神经1例，气胸1例。

　　表1 两组麻醉效果比较（略）

　　注:χ 2 =42.5，P<0.01
   
　　3 讨论

　　传统的臂丛神经阻滞应用于肩锁部手术有时效果并不理想，复合局麻或静脉辅用镇痛、镇静药则增加麻醉的风险。这是由于颈臂丛神经分布的特点而决定的，肩区神经支配为C 3～6  神经根，来自颈丛C 3～4  支配肩项部皮肤，颈丛浅支的锁骨上神经走向外下，分为内侧、中间和外侧3支，越过锁骨浅面，分布于胸前臂的上部（下至第三肋）和三角肌上部表面的皮肤，颈丛深支的袢上分支支配胸骨舌骨肌、 胸骨甲状肌与肩胛舌骨肌，颈丛尚有深支（C 2～4  ）连接副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌 ［1］  。C 4 支配的区域与T 2 支配的区域相邻，颈浅神经丛位于胸锁乳突肌后缘的中点，呈放射状分布，它们支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状。深丛主要支配侧面及前面的区域。其余皮肤和深层组织受C 5～6  支配，系来自臂丛的腋神经（C 5～6  ）、肩胛深神经（C 5 ）和肩上神经（C 5～6  ），故肩锁部手术阻滞范围为C 3～6  ，包括颈丛和臂丛神经 ［2］  。
   
　　本文结果表明:由于颈丛和臂丛神经在同一平面，并相互连续，在肌间沟顶端穿刺注药时，局麻药可向上向下扩散，同时或先后阻滞了颈丛和臂丛神经，其阻滞范围较广（C 3 ～T 2 ），可满足锁骨骨折、肩关节骨折等肩锁部手术的需要。该法体表标志清楚、定位准确、易于掌握、效果满意，且进针较浅、远离胸膜顶，故极大限度地减少了不良反应的发生。因此，肌间沟顶端穿刺法行颈臂丛联合阻滞能安全、有效地应用于肩锁部手术，值得推广应用。

　　参考文献
    
　　1 石中良，谭秀娟.麻醉解剖学.上海:上海科学技术出版社，1996，94-105.

    2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，596-606. 

　　作者单位:523573广东省东莞市常平医院麻醉科