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The comprehensive therapy of recurrent herpes simplex keratitis
Lin Jingjun，Huang Yixia，Li Hongni，et al.
Shantou Central Hospital，Guangdong515031.
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic methods of recurrent herpes simplex keratitis.Methods Make a retrospective analysis of the therapeutic methods and effects from85recurrent herpes simplex keratitis cases since1996to2001.Results Different types of recurrent herpes simplex keratitis were dealt with the comprehensive therapy including anti-virus，anti-inflammation and assistant traditional Chinese medicine，etc.95%cases were cured，and the visual acuity was improved at various degrees.The recurrent rate is21%in2years.Conclusion Difˉferent types of recurrent herpes simplex keratitis are different in frequency and period of using eyedrop.The cornea leˉsion caused by the drug toxicity should be alerted.The hormone should be used the lowest concentration and least drops for controlling inflammation in principle.Using the immunity intensifer and therapy of the mentality will help to recover and prevent recurrence.Key words recurrent herpes simplex keratitis therapy
单纯疱疹病毒（herpes sinplex virus HSV）角膜感染称单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes sinplex keratitis HSK）。它是当今世界上危害严重的感染性眼病之一，发病率占角膜病的首位。其表现多种类型，易复发，往往因反复发作而严重危害视功能，是眼科医生普遍感到棘手的眼病。笔者于1996～2001年综合治疗复发性单疱病毒性角膜炎（HSK）85例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 顾性总结复发性HSK85例，男48例，女37例，年龄18～57岁，以25～50岁居多。病史4个月～12年不等，初诊视力:手动～0.6。临床类型:树枝状及地图状角膜炎45例，角膜葡萄膜炎22例，盘状角膜实质炎14例，坏死性角膜基质炎4例。
1.2 方法
1.2.1 诊断 根据发病诱因及发病病程、角膜典型病灶、感觉消退或消失及抗生素治疗无效等特点做出诊断 ［1］ 。通过荧光素染色在裂隙灯检查所见的病变形态进行分型。
1.2.2 治疗 树枝状及地图状角膜炎:早期的治疗以抗病毒为主，局部给0.1%无环鸟苷眼水或1%病毒唑眼水点眼，病毒唑结膜下注射。素高捷眼膏、贝复舒眼水等点眼以促进溃疡面修复。全身给病毒唑肌肉注射或静脉滴注，阿昔洛韦口服。盘状角膜实质炎及角膜葡萄膜炎:给有效抗 病毒联合低浓度的激素点眼（0.01%地塞米松，每天3次）和散瞳治疗。坏死性角膜基质炎4例的治疗除了抗病毒、抗炎、散瞳外，清除病灶坏死组织，对3例角膜频临穿孔难以修复者，分别作板层角膜移植术和穿透性角膜移植术结膜瓣遮盖。根据病人的不同需求，部分配合中药治疗、心理治疗、口服免疫增强剂左旋咪唑、干扰素注射以预防复发。
2 结果
2.1 疗效判定 治愈:刺激症状消失，角膜溃疡修复，荧光素染色（-），实质浸润吸收，水肿、后弹力层皱褶消退。角膜厚度恢复正常，kp（-）或色素性，闪光（-）。基本治愈:刺激症状基本消失，角膜溃疡修复，荧光素染色（-）或上皮粗糙点染，实质浸润、水肿、后弹力层皱褶基本消退。角膜kp（-）或极少量，闪光（-）。
2.2 治疗结果 根据不同类型的HSK采用不同的方法进行治疗，经过14～45d（平均18.5d）的治疗，85例复发性HSK中95%得到治愈（包括基本治愈），视力有明显的提高。随访2年复发18例，占21%，其中5例多次复发。
3 讨论
3.1 抗病毒药在HSK不同病变阶段的应用 抗病毒药有广谱抗病毒药物和选择性抗HSV药物，本组主要使用0.1%无环鸟苷（正大捷普）眼水，无环鸟苷（ACV）又名阿昔洛韦，是一种选择性抗HSV药物，化学性质稳定，能进入前房，穿透脑屏障，抗病毒效力是阿糖胞苷的2倍，疱疹净的10倍 ［2］ ，是现有抗HSV中作用最强者。ACV在HSK的不同类型及病变阶段使用有别，树枝状及地图状角膜浅层炎症的早期应迅速控制炎症，防止炎症扩散至深层，0.1%ACV滴眼一般为1次/2h，病变可在1～2周内得到控制。在深层炎症如盘状角膜实质炎及HSK的恢复期，ACV滴眼的次数要略少于浅层炎症。抗病毒药物的长期点眼并不能防止复发，对长期局部使用抗病毒药应权衡利弊，特别应注意对局部所造成的副作用，如上皮毒性和创伤预后延迟 ［3］ 。
3.2 激素在HSK的合理使用 深层HSK的发病并非病毒的持续存在，而是一种宿主对HSK抗原的免疫反应 ［4］ 。激素具有抗炎、抗免疫、抗毒素的作用，抑制角膜实质层的抗原抗体反应。本组病例对HSK实质型、角膜葡萄膜炎型，在使用有效的抗病毒药物的同时联合低浓度激素点眼，0.01%的地塞米松点眼，每日3次，使炎症过程明显缩短，利于角膜透明度的恢复，由于激素可促进病毒复制，也可促使角膜表面的病毒向深层穿透，也能增强胶原酶的活性，加速角膜基质层的溶解，使溃疡恶化，在激素点眼时，必须密切观察角膜上皮的情况，浅层和溃疡型的HSK禁止局部使用激素。过多的使用激素点眼也可以诱发激素性青光眼和并发性白内障，其发病率与激素点眼的浓度和时间成正比，因此在HSK中激素点眼以能够控制炎症的最低浓度和最少次数为原则。
3.3 预防HSK的复发 潜伏感染是HSK的重要特征，全身或局部的免疫功能遭到破坏时，潜伏的HSV再度活化，导致复发 ［5］ 。文献报道复发组在2年内复发占50%，9年内复发占85% ［1］ 。HSK的危害在于炎症的反复发作和长期不愈。
3.3.1 选择有效的免疫调节剂 左旋咪唑（Leremisole LMS）是一种特异性免疫调节剂，当机体的T淋巴细胞和巨噬细胞的功能低下时，将能起到功能恢复至正常水平，使机体的细胞免疫反应和抗病毒能力增强 ［2］ 。本组病人选择性使用左旋咪唑口服，采用间歇疗法，疗程为2～3个月，部分 病人给予干扰素治疗。
3.3.2 中药辅助治疗 化学抗病毒药物对控制角膜的病变有一定的疗效，但对潜伏病毒无明显作用，因而不能有效的控制和减少HSK的复发。近年来很多眼科界学者开始重视中草药在治疗HSK方面的作用。国内夏氏眼部滴马钱子碱眼液，口服板蓝根复方制剂治疗HSK获得可喜的疗效，不仅明显缩短了病程，而且复发率也大大降低。杨玉霞等应用中药对HSK抗复发作用的临床观察也证明了中药抗复发的作用不低于干扰素和聚肌胞，优于疱疹净 ［6］ 。根据中医调节的理论，扶正驱邪法防治HSK复发，本组病人在使用ACV抗病毒治疗的基础上，部分结合口服复方板蓝根片或清开灵胶囊，部分采用中医辨证施治，从平均治愈时间及2年内复发率分析，中药在缩短病程和防治HSK复发有一定的辅助作用。
3.3.3 心理治疗的必要性 精神压抑所引起的免疫功能低下常常是HSK的诱因，其细胞免疫功能低下已从临床上得到证实。近来心理学家发现对未来美好的想象可改善机体免疫功能 ［4］ 。为此我们对HSK患者在给药物治疗的同时，注重其心理治疗，对疾病的发生发展及预后尽可能详尽地与患者进行分析治疗，使其对病情转归有所认知，信任与配合治疗，增强战胜疾病的信心和能力，有利于康复和有效地预防HSK的复发。
参考文献
1 郭秉宽.中国医学百科全书·眼科学.上海:上海科技出版社，1985，58.
2 陈祖基.实用眼科药理学.北京:中国科学技术出版社，1993，177-295.
3 刘祖国.眼表疾病学.北京:人民卫生出版社，2003，410.
4 李凤鸣.眼科全书.上册、中册.北京:人民出版社，1996，948-1380.
5 孙秉基，徐锦堂.角膜病的理论与临床.北京:科学技术文献出版社，1994，233.
6 阎明.中国实用眼科杂志，1995，13，136.
作者单位:515031广东省汕头市中心医院