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【关键词】 单疱病毒性角膜炎；新分型；皮质类固醇
［摘要］ 目的 评价Holland等提出的单疱病毒性角膜炎(HSK)新分类法在诊治HSK时的指导意义及皮质类固醇类药物在治疗HSK时的作用。方法 在临床诊治的73例（92眼）HSK患者时应用Holland等提出的新分类法进行分类，再根据不同类型的HSK在抗病毒治疗的基础上灵活应用皮质类固醇类药物进行治疗，观察其临床疗效。结果 本组73例（92眼）HSK患者中，感染性角膜上皮炎型42眼，均治愈。基质型角膜炎34眼中，26眼免疫性基质型角膜炎均治愈。3眼坏死性角膜基质炎药物治疗无效行穿透性角膜移植2眼，行深板层角膜移植术1眼。内皮型角膜炎16眼，均治愈。结论 Holland等提出的HSK新分类法在临床诊治HSK时具有很好的指导作用，灵活巧妙应用皮质类固醇类药物在治疗HSK时能收到满意的治疗效果。
［关键词］ 单疱病毒性角膜炎；新分型；皮质类固醇
A new classification and its treatment of herpes simplex keratitis
FENG Yun-hong,LI Zhi-hui,ZHAO Ya-yu.
Department of Ophthalmology,The First People’s Hospital of Shunde District,Foshan,Guangdong 528300,China
［Abstract］ Objective To evaluate the implications of a new classification of herpes simplex keratitis(HSK),proposed by Holland et al in diagnosis and treatment of the disease,and the effect of steroids in treatment of HSK.Methods 73 HSK cases (92 eyes) diagnosed and treated were classified by the new classification system.And according to different types of HSK,steroids were used on the basis of antivirus treatments.Then observe the clinical effect.Results Of the 73 HSK cases (92 eyes),42 cases were diagnosed as infectious epithelial ketatitis,which were all cured.34 eyes were diagnosed as stromal keratitis,26 eyes were diagnosed as immune stromal keratitis,which were all cured.3 eyes were diagnosed as necrotizing stromal keratitis.2 eyes were treated with penetrating keratoplasty and 1 eye was treated with full-thickness lamellar keratoplasty after drug treatment failed.16 eyes were diagnosed as endothelitis,which were all cured.Conclusion The new classification system proposed by Holland et al has a good implication,and will have a satisfactory result with steroids in treatment of HSK.
［Key words］ herpes simplex keratitis,new classification,steroids,clinical effect
单疱病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis,HSK）是由单疱病毒（herpes simplex virus,HSV）引起的致盲性角膜病。以往的研究表明HSK的发生不仅与被感染的HSV株的毒力有明确的关系，且与机体的免疫功能状态相关联，机体的免疫功能状态对HSK发病后的临床表现类型有十分重要的影响［1］。而以往的HSK临床分型使临床医生在诊治HSK的过程中感到困惑，因此Holland等［2］于1999年根据解剖学和病理生理学的特点提出了一种新的分型法，我们在临床应用中感觉到新的临床分型法能很好的指导HSK的诊断与治疗。现将我院自2001年以来诊治的各型HSK总结如下。
1 资料与方法
1.1 HSK的临床新分型 根据Holland等于1999年将HSK分为4种类型：（1）感染性角膜上皮炎，包括角膜小泡、树枝状角膜炎、地图状角膜炎和边缘性角膜炎；（2）神经营养性角膜病，包括点状上皮缺损和神经营养性溃疡；（3）基质型角膜炎，包括坏死型角膜基质炎、免疫性基质型角膜炎；（4）内皮型角膜炎，包括盘状角膜内皮炎、弥漫性角膜内皮炎、线状角膜内皮炎。
1.2 一般资料 2001年3月～2006年3月我院门诊或住院诊治的单疱病毒性角膜炎患者73例92眼。男46例，女27例；单眼48例，双眼22例；年龄17～66岁，平均34.2岁。参照Holland等提出的新分类法将本组病例分为4型，感染性角膜上皮炎型42眼，其中角膜小泡9眼，树枝状角膜炎14眼，地图状角膜炎13眼，边缘性角膜炎6眼，基质型角膜炎34眼，其中坏死性角膜基质炎8眼，免疫性基质型角膜炎26眼，内皮型角膜炎16眼，其中盘状角膜内皮炎9眼，弥漫性角膜内皮炎4眼，线状角膜内眼炎3眼。本组病例中未包含神经营养性角膜病。
1.3 治疗方法 感染性角膜上皮炎型患者均以ACV眼药水滴眼1次/h，干扰素眼药水4次/h，及抗生素眼药水4次/d，重症者口服阿昔洛韦片0.2 g每日5次,基质型和内皮型角膜炎患者在抗病毒治疗的基础上加用皮质类固醇滴眼剂如典必殊眼水,而不使用干扰素眼水，对合并虹膜睫状体炎前房反应重甚至出现前房积脓者使用阿托品眼膏散瞳，酌情口服皮质类固醇药物。当出现继发性青光眼时则应使用降眼压药物治疗。对坏死性角膜基质炎患者治疗无效时转上级医院行穿透性角膜移植或深板层角膜移植术。
2 结果
感染性角膜上皮炎型42眼均治愈，自觉症状消失；睫状充血消退；角膜上皮愈合；视力提高。
基质型角膜炎34眼中，26眼免疫性基质型角膜炎均治愈。3眼坏死性角膜基质炎药物治疗无效转上级医院行穿透性角膜移植2眼，行深板层角膜移植术1眼，其余5例坏死性角膜基质炎患者治愈，但留下角膜白斑或斑翳，影响视力。
内皮型角膜炎16眼均治愈，对于合并有眼压升高者经治疗后眼压下降至正常。自觉症状消失，视力提高。对于合并有前房积脓等虹膜睫状体炎者经治疗后前房积脓全部吸收，角膜后KP全部或部分消失，自觉症状消失，视力提高。
3 讨论
Holland等提出的新分类法，按照角膜的解剖结构，从上皮、基质到内皮结合病理生理学特点命名各型HSK，条理清晰，有助于更好地理解各型HSK的病变特点。根据Holland等的新分类法可以将单疱病毒性角膜炎的病理机制分为感染性和免疫性两大类，这就要求临床医生在面对单疱病毒性角膜炎患者时要分清楚病变是以感染性机制为主还是以免疫性机制为主，对于上皮型角膜炎，病变以感染性机制为主，因此治疗以抗病毒为主，而对于基质型和内皮型角膜炎，病变以免疫性机制为主，因此在充分抗病毒治疗的基础上，应给予免疫抑制剂皮质类固醇类药物治疗。本组病例正是因为应用了Holland等提出的新分类法将单疱病毒性角膜炎分为感染性角膜上皮炎、基质型角膜炎和内皮型角膜炎。然后根据不同类型的发病机制，给予不同的治疗措施，从而收到了良好的治疗效果。
HSK病灶的形态具有多样性及复杂性，有时多种类型可以混合在一起，有时可出现基质自溶性溃疡、坏死、新生血管和前房积脓等体征，还可衍化为无新生血管的深层地图状溃疡以及有较多深层新生血管的非溃疡型和溃疡型基质型角膜炎。本组病例虽然其病灶形态具有多样性和复杂性，但应用新分类法后，只要仔细分辨，仍能将其做出临床分类。从而为其治疗指引了方向。
临床上大多数HSK病例出现KP时，KP呈绒球状或灰白色粗点状，位于角膜水肿区的后壁，呈向心性分布，而虹睫炎病例中KP多为尘状，呈重力型正态分布，KP的独特形态和分布，对HSK和其他病因引起的角膜基质炎的鉴别诊断具有重要的参考价值。
HSK一般不引起前房积脓，但当炎症反应剧烈时仍时有发生，它的特点是量少而稀薄，多为灰白色，液平面随头位改变而移动，与细菌、真菌性角膜溃疡的前房积脓，在色泽、分量、黏稠度上都有明显的区别，有助于HSK的鉴别诊断，但有时还需要结合患眼多次复发的病史及实验室细菌和真菌检验的阴性结果，进行综合考虑。
近年来的临床研究表明，HSK的病理变化是病毒直接破坏和宿主免疫反应的相互作用，角膜基质层的损害是病毒抗原引起的细胞免疫反应，而皮质类固醇类药物具有抗炎、抗过敏、抗毒素等作用，能抑制宿主的抗原抗体反应，可减轻病毒抗原引起的免疫反应造成角膜的炎症破坏。陈祖基等［3］研究认为：0.01 g/L地塞米松与有效抗病毒药物合用能促进上皮型和实质型HSK的愈合过程。
朱志忠等认为HSK长期迁延反复发作的主要机制，不是单疱病毒在基质中的活动性感染，而是由沉在角膜基质中的病毒抗原引发的细胞介导性免疫反应。因此，单独应用抗病毒药物，不可能治愈，但大剂量或高浓度皮质类固醇又超过了HSK抗炎作用的实际需要，表现出皮质类固醇的不良作用，而且经实验室和临床证实［4，5］，微量地塞米松对HSV的生长繁殖无任何影响，亦不干扰无环鸟苷和环胞苷的抗HSV作用，对小鼠胚胎纤维母细胞的分裂增殖无明显抑制作用，因此巧妙运用地塞米松局部滴眼能够抑杀各种炎症细胞又不会影响伤口的修复。本组病例中对于基质型及内皮型角膜炎患者在抗病毒治疗的基础上加用皮质类固醇滴眼剂滴眼,酌情口服皮质类固醇药物,收到了满意的治疗效果。
目前已有研究显示，基质金属蛋白酶在角膜溶解、角膜新生血管形成及角膜溃疡穿孔等角膜病变中起重要作用［6］，因此HSK的临床治疗除抗病毒药物及巧妙运用皮质类固醇类药物外，积极寻找基质金属蛋白酶抑制剂，将是未来HSK治疗的另一有效方法。
［参考文献］
1 Pepose JS.Herpes simplex keratitis: role of viral infection versus immune response. Surv Ophthalmol，1991，10:87.
2 Holland EJ, Schwartz GS. Classification of herpes simplex virus keratitis. Cornea,1999，18:144-154.
3 陈祖基,刘卫国,宋洁贞.微量地塞米松与抗病毒药物合用对抗单疱作用的影响.眼科研究,1990,8:65-68.
4 朱志忠.微量皮质类固醇与抗单疱药合用对单疱病毒感染的实验和临床观察.眼科,1999,8(4):226-229.
5 朱志忠.微量地塞米松对小鼠胚胎纤维母细胞的分裂增殖的影响.中华眼科杂志,1997,33:304-306.
6 杨燕宁,Dirk Bauer,李海平,等.小鼠单纯疱疹病毒性角膜炎中基质金属蛋白酶的表达及活性研究.中华眼科杂志,2004,40:395-399.
作者单位： 528300 广东佛山，佛山市顺德区第一人民医院眼科
(编辑：宋 青)
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