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关键词 绝经 取环 异丙酚
绝经后由于卵巢功能减退，雌激素水平下降，宫颈萎缩变硬，给取环增加了难度，尤其上环超过10年以上者，嵌顿机会增加，为了减少病人的担心、恐惧及扩张宫颈带来的痛苦，我们采用无痛取环术，以期达到顺利取环的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年1月～2004年4月我院门诊患者，绝经后1～10年，年龄44～59岁，上环时间5～25年，平均12年，自愿接受无痛取环的妇女60例，为无痛组。未加干预取环的妇女60例，为非镇痛组。两组妇女的年龄、上环时间、绝经年限及孕产次差异无显著性。
1.2 方法 对每位妇女详细询问病史，了解使用IUD的情况;进行全面的妇科检查;常规阴道分泌物检查;B超了解IUD在子宫腔内的情况。
观察组:术前禁食4～6h，开放上肢静脉，常规消毒外阴铺巾后，均匀注射异丙酚80～100mg（2.4mg/kg），病人意识消失后立即开始手术，术中根据病人反应情况决定是否增加异丙酚用量。对照组:不使用任何镇痛方法取环。
异丙酚应用、术中监测均由专门麻醉师执行，术前严格掌握麻醉适应证，有严重心肺功能障碍或有药物过敏慎用，术中常规给予面罩吸氧，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和 度。取环由专门医生手术按常规操作。
1.3 手术情况 观察项目:（1）顺利取环例数和环断裂例数。（2）环嵌钝的例数及严重情况。（3）手术时间:从钳夹宫颈开始到节育环离开宫颈为止。（4）术中有无并发症发生。见表1。
1.4 麻醉情况 观察项目:（1）术前、术中、术后血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度。（2）异丙酚用量，起效时间，苏醒时间，手术开始至离院的时间。（3）麻醉效果:Ⅰ:表情安静，肢体不动;Ⅱ:病人轻度腹痛，有牵拉感，肢体轻度扭动;Ⅲ:病人不安静，大声呻吟，肢体大动。
1.5 统计学方法 采用χ 2 检验及t检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 手术情况 由表1可见，无痛组顺利取环53例（88.3%），对照组为43例（71.7%），两组比较差异有显著性。环嵌钝例数两组相近，P>0.05。环断裂例数对照组高于无痛组，P<0.05。手术时间比较无痛组比对照组短，差异有显著性。
2.2 无痛组术前、术中、术后临床指标的变化 见表2。
表1 手术情况的比较 例（略）
表2 无痛组术前、术中、术后临床指标的变化 （略）
术前与术后（5项）比较P>0.05，术前术后与术中比较，术中血压、呼吸、心率均有一过性下降，P<0.05，差异有显著性。其中有2例心率下降至60次/min，给予阿托品0.5mg后心率恢复。
2.3 麻醉效果 无痛组:57例1次用药取环结束，受术者术中安静合作，无痛苦表情。有2例因扩张宫颈时扭动，增加异丙酚50mg，受术者安静至结束。1例因节育环嵌钝宫腔内，将环钩住向外牵拉时，环丝断裂，弯血管钳钳夹环丝，抽出全部环丝，因手术时间延长，患者稍有躁动，追加异丙酚60mg后，患者安静，手术顺利完成。镇痛效果良好，无一例受术者有痛感，镇痛有效率100%。麻醉清醒后，患者多伴有一过性头昏。离院时间较非镇痛组明显延长。对照组:44例（73.3%）有不同程度的疼痛。见表3。表3 两组的一般情况比较 例（%）组别 例数 疼痛表现Ⅰ Ⅱ Ⅲ 离院时间（min）无痛组 60 60（100） 0（0） 0（0） 28.5±8.9 对照组 60 16（26.7） 35（58.3） 9（15） 16.5±6.13 讨论盆腔疼痛由交感神经和副交感神经的感觉神经传导。子宫以宫颈口的神经分布最丰富。绝经后取环的疼痛主要来自几个方面，即阴道窥器扩张、宫颈扩张、环嵌顿后牵拉及患者对能否成功取环的担忧紧张、恐惧等心理改变增加了对疼痛的敏感性。绝经后随着生殖内分泌功能减退，雌、孕激素水平下降，导致生殖器萎缩，表现子宫体积缩小，宫腔及宫颈管狭窄，阴道穹窿消失，宫颈萎缩，宫颈组织硬韧，容受性下降，阻力增加，甚至宫颈粘连;同时上环时间长环老化，易断裂，使取环术的难度明显增加，给患者造成的疼 痛和痛苦随之增加。充分扩张宫颈，可以减少环断裂残留 ［1］ ，非镇痛条件下扩张宫颈较为困难。
异丙酚作为一种新型短效的静脉麻醉药，具有操作简单，起效迅速，镇痛效果确切，麻醉时间短，过程平稳，代谢快，毒性小，体内无蓄积，苏醒迅速完全的优点。异丙酚静脉麻醉镇痛有效率达100%，它可使子宫颈平滑肌纤维松弛，术中充分扩张宫颈，消除了非镇痛下扩张宫颈给患者造成的痛苦，降低了环断裂残留，缩短了手术时间。因而在使用异丙酚时需要注意:术前禁食4～6h;严格掌握麻醉的适应证，随着绝经妇女年龄偏大，相应心血管系统的合并症也增加，术前详细询问病史，做好必要的检查如心电图等;必须有麻醉医师实施、监护，具备呼吸循环的监护设施，为防其引起的副反应———血压下降、呼吸抑制，心率减慢，常规面罩吸氧，备好应急药品如阿托品等;施术时，手术医师与麻醉医师密切配合，遇少数患者发生不自主扭动时，应暂停手术，等麻醉医师追加用药，患者安静后扩张宫颈或继续手术;术后受术者完全清醒后由医务人员搀扶下床，以免摔伤，待无不适症状后嘱其离院。从本文看，异丙酚麻醉安全可靠，无痛率达100%，顺利取环率高于非镇痛取环，环断裂比例低，对于困难的需时少的绝经取环术，在掌握适应证的前提下有推广价值。
参考文献
1 张红霞，冯力民，王稚晖，等.围绝经期及绝经后IUD取环困难的原因分析.实用妇产科杂志，2003，19（3）:182.
作者单位:210006江苏南京医科大学附属南京第一医院