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1 肝素（SH）
多年来，肝素一直在作为抗凝剂，其大小不同的分子对抗凝系统具有不同的作用。与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）形成一种复合物，肝素—AT-Ⅲ复合物能使凝血酶和活化X因子失活。研究证明，对不准备作溶栓治疗的病人使用肝素仍然可以降低死亡率17%，降低再栓塞风险率22%。在作溶栓治疗的病人，肝素治疗取决于所选用的溶栓剂。溶栓后4h内不给肝素，至APTT恢复到对照时间2倍以下（70s）时应开始动员使用肝素。推荐剂量是在开始滴注rt-PA时先“弹丸”注射70U/kg，再用维持剂量5mg·kg -1 ·h -1 ，将APTT维持在对照时间的1.5～2.0倍（（50～70s）48h，仅在体循环和静脉血栓栓塞高危的病人持续静脉滴注肝素48h以上。目前虽然没有证据证明肝素应用对左心室血栓，既往血栓栓塞史和心房纤颤与血栓性卒中的病人有肯定益处，但就经验而言，早期使用肝素可降低心肌梗死整个人群全身性血栓的风险。
溶栓治疗病人肝素剂量实际上仍有争议。临床证据清楚表明，根据APTT值使用肝素对病人的转归是非常重要的，影响某一剂量肝素的因素主要是体重。因此，应根据体重给予初始剂量，“弹丸”注射70U/kg后15mg·kg -1 ·h -1 是有用的，但其它影响因素如年龄和性别亦很重要，这就要求仔细测定APTT并调整剂量。
适当的肝素治疗时间尚未确定。基于动脉粥样斑块破裂的证据和对愈合内皮表面应是有益的认识，标准治疗时间为3～5天。虽然试验证明rt-PA溶栓治疗后24h中断肝素，导致缺血事件增加，但这不足以说明差异，有理由使用静脉肝素48h后根据病人的临床特征使用肝素。低危病人可停用肝素，体循环栓塞高危者使用皮下肝素，冠脉再闭塞高危者使用静脉肝素。
令人担忧的是突然停用肝素对病人要经历再发性血栓的高危期，尽管有此担忧，但目前尚无减少这种临床“反跳”效应的特殊对策。然而临床工作者亦是必须要考虑逐步减少肝素滴注（即6h内减半，然后12h内停用）。对使用肝素的病人应每天监测血小板计数。近期资料显示，肝素所致血小板减少症的发生率为3%，并且与血栓形成前事件的高危有关。若血小板计数<100000，则应做肝素所致血小板减少症的检查，且临床应警惕血栓并发症，因为血小板减少症病人的预后均较差。
2 低分子的肝素（LMWH）
低分子肝素是普通肝素经化学或酶解聚后制备而成的肝素片段，其在结构上较普通肝素减少了与内皮细胞、巨噬细胞和其它循环蛋白（如血小板因子Ⅳ）的非特异结合。因而具有了半衰期长、生物利用度高（98%）、可预测抗凝作用、长期使用无须监测部分凝血活酶时间（PTT）等血凝参数，也就无须调整药物剂量，引起骨质疏松等副反应较少等优点。与普通肝素相比，低分子量肝素血小板减少的发生率低，出血危险小。原因是:（1）低分子量肝素的抗凝活性主要通过抗FXa而不是FⅡa。与内皮细胞和血小板的粘附力以及功能的抑制都比较小。（2）对肝素依赖的IgG抗体生成和由此诱导的血小板减少的发生率降低。（3）免疫敏感性低，减少血小板的激活和PF 4 的释放以及PF 4 与低分子量肝素的结合。
低分子量肝素的制剂有皮下、静脉和舌下含服的途径。目前，临床使用较多的低分子量肝素制剂有速避凝和法安明。在法安明对于冠状动脉疾病不稳定期治疗的实验中，皮下注射120U/kg，不进行监护，这至少在6天内是安全的。但在无Q波心肌梗死病人治疗中，标准剂量不应太高。因为150U/kg，2次/天的剂量伴随的出血危险很大，长期治疗时用7500U每天一次的标准剂量是很安全的。但对某些病人（如吸烟者）可能用量不足。继续治疗时较大的剂量或1天2次的方案可能效果更好。但这须经临床进一步检验。必要的时候，临床应用阿司匹林加皮下注射低分子肝素120U/kg，每天2次，这个方案考虑至少应该6天，长期应用的益处亦须进一步研究。
3 肝素与低分子量肝素的作用比较
虽然以往对肝素和低分子量肝素的临床应用取得了大量数据，但皮下小剂量应用的效果及与低分子量肝素的差别仍无定论。
文献认为，低分子量肝素的优点之一是无须监测，但是按推荐剂量应用的低肝素其疗效未发现比普通肝素的优越性，其血药浓度反而更低，说明用药剂量不足。故临床应用肝素或低分子量肝素时应强调剂量个体化，APTT试验应根据血浆肝素浓度确定有效抗凝靶标，应该用抗Xa因子活性单位监测肝素、低分子量肝素抗凝活性，因其与临床抗凝效果相关性较好。
研究显示，在体内低分子量肝素对Xa抑制作用更强，普通肝素对凝血酶抑制作用更强，抗凝活性侧重点不同，低分子量肝素明显降低F 1+2 水平，即抑制凝血酶生成的作用较强，而对APTT影响较普通肝素小。因此，低分子量肝素较普通肝素抗凝作用更为有效、安全，且不易耐药。
作者单位:1265202山东省莱阳市第二人民医院
2265200山东省烟台市莱阳中心医院