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1 临床资料
1.1 误诊为腰椎间盘突出 患者，男，54岁，农民，因双下肢麻木无力1年，思维紊乱2个月入院。患者1年前双足麻木，双下肢抽筋，渐渐四肢无力，下肢重于上肢，8月前走路不稳，易跌倒，尤其夜间明显;2月前说话颠三倒四，吐词含混不清，伴有二便失禁。1月前作脑CT未发现异常，作脊髓核磁共振提示L 4～5 椎间盘突出，按椎间盘突出在门诊牵引1月无效。平日嗜酒，日饮酒半斤至1斤。查体:老年男性，神志清，但反应迟钝，不能正确理解提问，计算力和定向力均差;颅神经（-）;四肢肌力4级，肌张力低，可见多处肌肉跳动;痛、温、触觉均正常，双下肢音叉振动觉减弱，关节位置觉正常;双上肢肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、双膝腱反射均活跃;指鼻试验、跟膝胫试验双侧均呈可疑阳性，闭目难立征（+）。血常规显示:平均红细胞容积（MCV）:95fl，平均红细胞血红蛋白（MCH）:39Pg;血清VitB 12 含量:143μg/ml（160～970μg/ml），叶酸含量:1.6ng/ml（1.5～16.9ng/ml）。诊断:亚急性联合变性，给VitB 12 500μg肌肉注射，每日一次，三日后开始口服叶酸10mg，每日3次，同时给改善脑代谢治疗，以及中药黄芪桂枝五物汤加减内服，住院22天，临床症状基本消失，生活自理出院。出院后继续口服VitB 12 片，叶酸片，1月后复诊步态和思维均正常。
1.2 误诊为脑萎缩 患者，男，55岁，以双下肢麻木无力，伴失眠、记忆减退4月之主诉入院。患者4月前双下肢麻木无力，渐至手指麻木，但无疼痛，尚能劳动。近1月来症状加重，走路左右摇晃，需二人携扶，并且彻夜不眠，记忆明显减退，尤以近记忆减退为主，门诊CT提示脑萎缩，服用脑复康无效，1周前患者出现遗尿、不认识家人等症状，遂入院进一步检查治疗。平日有慢性胃炎病史。查体:中年男性，神志清，定向力、计算力差，消瘦，营养不良，镜面舌，心肺腹（-），颅神经（-），四肢肋力5级，双上肢张力高，双下肢肌张力低，深浅感觉因患者配合不好无法确认，双侧肌腱后射活跃，病理征未引出。双侧指鼻试验阴性，双侧跟膝胫试验可疑阳性，闭目难立征（+）。血常规显示:平均红细胞容积（MCV）:104fl，平均红细胞血红蛋白（MCH）:27Pg;血清VitB 12 含量:<100μg/ml（160～970μg/ml），叶酸含量:13.2ng/ml（1.5～16.9ng/ml）。诊断:亚急性联合变性，给VitB 12 、叶酸治疗，中药给益胃汤加减内服，住院43天，症状体征基本消失出院。
2 讨论典型的亚急性联合
变性表现为脊髓后索受损的感觉性共济失调和周围神经受损的症状。但当脊髓侧索受损出现痉挛性瘫痪、大脑白质受损出现精神症状时就会使临床症状变得复杂多样。但万变不离其宗，感觉性共济失调是必不可少的症状。
早在1887年，Lichtheim首先发现了与恶性贫血有关的进行性脊髓神经病，1900年Russell，Batter和Collier根据其病理命名为“亚急性联合变性”。1948年Hodgkin等成功地从动物肝脏内分离并提纯了能治疗本病的“抗恶性贫血因子”-VitB 12 ，由此发现，亚急性联合变性与VitB 12 缺乏有关。但近年文献报道的病例中，血清VitB 12 浓度低于正常者所占比例并不大，很大一部分患者VitB 12 含量正常。分析原因主要是多数病例在确诊前因周围神经症状突出使用过VitB 12 ， 还有一部分患者与大量饮酒导致VitB 12 的利用障碍。本文报道2例，1例与慢性胃炎有关，1例与长期大量酗酒有关，2例均呈现大细胞性贫血，血清VitB 12 浓度降低。
祖国医学根据本病临床表现不同可诊断为“痿证”、“骨摇”等，认为病变主要在脾、肝、肾三脏。主要与饮食不节，或过度劳累、损伤，导致脾胃运化失司，不能将饮食变为水谷精微，血液生化之源不足有关。在治疗上重视调理脾胃，尊崇“治痿独取阳明”的原则，这与现代医学观点不谋而合。现代医学认为，摄入的VitB 12 必须与胃底腺壁细胞分泌的内因子结合成稳定的复合物才能被吸收，慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后、小肠原发性吸收不良等是导致VitB 12 吸收不良的常见病因，所以在补充VitB 12 的同时，中医辨证治疗慢性胃肠疾病是非常重要的。
作者单位:725000陕西省安康市中医院