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1 临床资料
本组260例，其中男88例，女172例，年龄21～85岁，平均55.9岁，60岁以上99例（38.1%）。山区农民233例 （89.6%）。发病率为同期外科胆道住院病例总数的10.2%。过去有胆道疾病反复发作史218例（83.8%），首次发病42例（16.2%）。有胆道手术史69例（26.5%）。发病至就诊最长时间26天，最短12h，24h内就诊48例（18.5%），平均4.2天，入院时有毒性休克106例（40.8%）:肝功能损害182例（70%），肾功能异常67例（25.8%），弥漫性腹膜灸32例（12.3%）;胆道出血4例（1.5%）。血、胆汁培养208例，阳性134例（64.4%），其中大肠杆菌生长104例（77.6%）。WBC（10～20）×10 9 /L128例（49.2%）。
手术发现:胆总管直径>2cm222例（85.4%），最大直径6cm，平均2.5cm。切开胆总管均见脓性胆汁喷出。阻塞原因:除4例术前死亡、14例胆道未探查外，由结石引起170例（70.3%）:胆道蛔虫症56例（23.1%）中46例（82.1%）合并结石，其它狭窄8例，其中肿瘤2例，胆道梗阻原因不明6例。全组入院距手术时间4h32例（12.3%），5～24h105例（40.4%），24h以上123例（47.3%）。行PTCD28例（10.8%）。106例休克患者早期大剂量应用654-220mg静滴，1次/min，直至微循环改善、血压稳定后延长注射间隔期及逐步停药42例（39.6%）。除4例未及时手术而死亡外其余256例行胆总管切开减压为主的外引流术224例（87.5%），胆总管十二指肠/空肠Roux-Y式吻合等内引流术18例（7%），仅做胆囊造瘘术14例（5.4%）。除28例PTCD成功者做择期手术外，均为急诊手术。
2 结果
全组治愈202例，死亡58例（术前4例、术中2例，术后52例），总病死率22.3%。106例休克患者病死率为41.5%，无休克患者为9.1%（U=6.17，P<0.01）。早期应用654-2的休克患者病死率为11.9%，未应用者为60.9%，前者病死率明显低于后者（U=5.01，P<0.01）。58例死亡者入院至手术平均时间64h。生存者为4.9h（U=6.04，P<0.01）;32例入院至手术时间在4h内者，无一例死亡，5～24h者死亡18例，病死率为17.1%，25h以上者死亡40例，病死率为32.5%，三组之间的差异具有非常显著性（χ 2 =18.21，P<0.01）。本组60岁以下低龄患者病死率（11.2%）明显低于高龄组患者（40.4%）（U=5.49，P<0.01）。28例PTCD成功及48例发病24h内就诊手术者，均无一例死亡。
3 讨论
3.1 病因
许多作者均认为胆道结石是本病最常见的原因 ［1］ 。在本组256例手术治疗病例中由结石引起胆道梗阻的占70.3%，与其他文献相符，其次为胆道蛔虫症。这与本组89.6%患者来自山区农村有关。由于这类病人肠道蛔虫症感染率高 ［2］ ，并发胆道蛔虫症机会多，以致胆道易受大肠杆菌（本组血、胆汁培养77.6%为大肠杆菌生长）感染面形成结石。本组有6例术中未发现胆道梗阻，而临床上有明显的三联征表现，胆管有不同程度的扩张，我们推测可能是由于麻醉后胆管口括约肌松弛，结石已排出或蛔虫已退出之故。
3.2 治疗原则
国外文献认为非手术治疗本病几乎均死亡，而紧急手术胆道减压是唯一可望生存的办法。国内多数认为本病一经确诊即有手术指征，早期采取积极的措施，尽早胆道引流减压是降低本病病死率的重要措施 ［3］ 。根据本组资料分析，我们体会到对本病的治疗应注意以下几点:（1）相应的术前准备是必要的，但时间不宜过长，尤其对曾出现或巳出现休克者不应超过4h。术前准备的重点应在纠正血容量不足、周围循环衰竭及电解质、酸碱平衡失调的同时，尽可能行PTCD。我们对7例休克患者采用床旁B超定位，21例无休克者采用X线电视屏幕下穿刺引流，均穿刺成功并做择期手术（其中12例行内引流术），无一例死亡。因此，我们认为有效的穿刺引流，既可明确胆道梗阻情况，又能缓解病情。使较彻底手术成为可能。（2）对休克患者，在补充血容量的同时，早期应用大剂量血管活性药物654-2以改善微循环，可降低病死率。本组应用654-2患者病死率明显低于未应用者（P<0.01）。这可能与其对微血管具有双相调节作用，既能解除血管痉挛，又能使血管保持一定的张力降低血流阻力，同时还具有减轻血管内皮细胞损伤，减少血液渗出和改善血液流态等作用 ［4］ 有关。（3）手术时机宜掌握在三、四联征之间，切忌等休克出现后再手术。本组术前巳休克者病死率明显高于无休克者（P<0.01）。
3.3 死亡原因
休克不可逆转、感染难以控制、肾衰及DIC是本组致死的主要原因（81%）。这与本组多数患者就诊过晚（40.8%）已发生休克，25.8%肾功能异常）有关。其次平均年龄偏高（60岁以上者占38.1%）是影响本组疗效的重要因素，本组死亡病例中60岁以上者占69%。4例术前死亡中有3例与医务人员对本病的病理变化特点估计不足，未能抓住有利时机及时手术有关，2例术中死亡与手术方式选择不当（均行复杂的内引流术）致手术时间过长有关，应引以为戒。
参考文献
1 张玉仁，于鹏飞，孙世波，等.急性重症胆管炎的治疗体会.中国急救医学，2000，20（2）:245-246.
2 吴钢.急性重症胆管炎的治疗体会.外科理论与实践，2002，7（1）:60.
3 沈焱.老年急性重症胆管炎的治疗体会（附176例）.肝胆外科杂志，2003，11（6）:452-454.
4 杨国栋.莨菪类药治疗感染性休克的药理学基础.中华内科杂志，1985，24（3）:171.
作者单位:1453000河南省新乡市第一人民医院外科
2新乡医学院第三附属医院外科