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患者，女，52岁。既往“糖尿病”史10年。因饮食不当出现恶心、呕吐、阵发性脐周痛、稀水样便伴腹胀、烧心、反酸1天而入院。当日无发热、寒战等。查体:神志清、精神差，心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，脐周压痛，无反跳痛，左肾区明显叩击痛，双眼睑及下肢无水肿。入院后化验血糖为30.3mmol/L，二氧化碳结合力15.0mmol/L，尿糖+～+++，尿酮体+～+++。周围血白细胞17.5～19.1×10 9 /L，结合病史及症状，按急性胃肠炎及2型糖尿病酮症酸中毒诊治。入院第二日患者出现高热、寒战，腹痛难忍向左腰部放散，并有尿频、尿急、排尿不畅等。X线胸片检查未见异常，血、尿、淀粉酶及胰腺B超检查均正常。但多次尿常规示:尿糖及尿酮体阳性，白细胞满视野。尿培养为大肠埃希氏杆菌。双肾B超见:双肾增大、左肾盂少量积液。考虑为合并急性肾盂肾炎，应用头孢他定联合左氧氟沙星抗菌治疗半月后，疗效不理想。为探究原因又行肾脏CT扫描示:左肾肥大（14.0cm×7.0cm）、边缘规则且光滑、密度均匀，左肾盂及上段输尿管轻度扩张并有积液。腹平片未见阳性结石影。为动态观察病情又于5天后复查肾脏CT检查:左肾体积增大、密度稍高，内见小片状低密度影像。半月后酸中毒纠正，20天后酮症完全消失，参考血、尿培养及药敏结果，调整药物，继续加强抗感染治疗。25天后患者逐渐体温正常、腰痛消失、尿检阴性。为确定泌尿系梗阻的存在及其性质，又进行了静脉肾盂造影，报告:左肾窦道形成、左输尿管平第3腰椎横突处狭窄。此后，转泌尿外科行左肾切除，于术后7天痊愈出院。
2 讨论
糖尿病患者容易发生感染，而感染又可成为2型糖尿病酮症酸中毒的诱因。本例女性患者表现即是如此。其发病初期因饮食不当后出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐，周围血白细胞升高，诊断为急性胃肠炎，继而高热，寒战，左胁腹及腰部疼痛难忍伴肾区叩击痛及膀胱刺激征，尿常规见满视野白细胞，B超显示:双侧肾脏增大，考虑为急性肾盂肾炎并给予强有力抗生素治疗。此后患者酸中毒虽已纠正，病情仍较重，酮症反复出现，直至住院25天后方见好转平稳。此间我们查阅了文献，进行多次肾脏CT扫描观察，并对影像检查的临床意义有了深一步的认识。
（1）当检查患有糖尿病的病人应谨记，这些病人所患疾病的疼痛常不典型。抗生素问世之前，尸检研究表明肾盂肾炎在糖尿病人群中尤其是女性较为常见 ［1］ 。糖尿病患者因大肠杆菌引起的细菌性肾盂肾炎仍然比非糖尿病者更多见 ［2］ ，本文病例支持该结论。
（2）急性肾盂肾炎的诊断基于三大特征:发热、胁腹痛和泌尿道感染 ［3］ 。在多数情况下（至少在首次发作时），影像检查并非必需。但当遇到男性、非典型或有并发症的病例时，需排除阻塞性尿路病变的可能性。近年有作者报道，超声检查有助该病的诊治。例如肿大的肾脏则患局灶感染并发症的可能性较高，此时通常住院治疗时间延长。
（3）应用CT扫描评估肾脏情况在当前并不推荐为肾盂肾炎的常规方法。然而，它却增加了对肾盂肾炎病况进展的了解。在这方面有报告提供如下观察资料:①影像显示楔形病变时，其急性肾盂肾炎常无并发症，并且对抗生素反应良好。②影像呈局灶性块状病变时，通常对抗生素有反应，但疗效较缓慢，如本文患者的临床表现。③影像显示有多灶性块状病变时，尽管给予适当的抗菌疗法，仍有较高的死亡率（33%）。
上述观察资料 ［4］ 以及本例临床经过表明:肾脏急性细菌性感染具有延续的严重性，糖尿病患者更值得重视。
影像学检查（尤其是CT扫描）对处理急性肾盂肾炎中面临一些尚待解决的问题，诸如什么是最佳的药物治疗方案和治疗的持续时间，什么因素可显示预后不良并需更有力的治疗干预措施，以及对疾病作出进一步分类等。为解决这些问题，采用影像检查可能是颇有帮助的方法之一。
参考文献
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作者单位:071200河北省安国市医院消化、内分泌科