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在老年急腹症中，胆道疾病占有很大比例。由于老年人的病理生理特点的不同，使我们在处理这类病人的方法也有所不同。我院自2001年1月～2003年12月共行老年急诊胆道手术37例，术后效果满意，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例中，男16例，女21例。男女比为1:1.3。年龄60～81岁，平均68岁。初次发病12例，再次或多次发病25例。病程3天～20年。曾经有1次或1次以上胆道手术史9例，无胆道手术史28例。
临床表现:多有腹痛、发热、寒战、胆囊肿大、局限性腹膜炎及黄疸。术前经过积极抗炎、解痉补液等处理症状体征未缓解的31例，未作任何处理6例。
1.2 诊断及其合并症 慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石20 例，急性胆囊炎3例，胆囊扭转2例，胆道蛔虫伴急性胆囊炎3例，胆总管结石伴梗阻8例，胆总管结石伴胆总管下端癌1例。本组37例中12例术前无明显合并症，其余25例均有1种或1种以上合并症。其中高血压5例次，心电图异常10例次，肝硬化门脉高压3例次，慢性支气管炎、肺气肿2例次，粘连性肠梗阻1例次，血糖异常2例次，低钾3例次，其他疾病2例次。
1.3 手术方式及结果 本组病例手术时机均在入院后2h时到3天内。经积极保守治疗病情无缓解，且有急转恶化倾向下行急诊手术。其中行胆囊切开取石造瘘11例，单纯胆囊切除12例，胆囊切除+胆总管T型管引流7例，胆总管探查T型管引流6例，胆总管空肠Roux-Y吻合1例。其中1例因合并有粘连性肠梗阻而行回肠部分切除术。手术时间最长3h，最短35min。
术后并发症:肺部感染7例，心力衰竭2例，心律失常3例，腹部切口感染2例，电解质紊乱（低钾、低钠）4例，胆汁性腹膜炎1例（术后20天拔T型管出现胆瘘），治愈36例，好转1例，无住院死亡。
2 讨论
2.1 急诊手术前的准备工作 老年患者病程长，各脏器功能减退，反应能力低，多合并有重要脏器功能不全。入院后应尽快进行心电图、胸透、肝肾功能、电解质及血糖的检查。必要时还应做凝血酶原时间测定。首先应补给平衡液，并加用有效的抗生素;然后在各项检查结果指导下及时纠正脱水，酸碱平衡及电解质紊乱。有血糖异常者应用正规胰岛素，控制血糖在6～10mmol/L ［1］ 。高血压者则应降压，使血压控制24/14kPa～20/12kPa之间，以免术中术后血压难以控制。对于重症病人在应用有效抗生素的前提下，给予糖皮质激素可提高应激和中和毒素的能力 ［2］ 。
2.2 麻醉及术式的选择 老年性急性胆囊炎、胆管炎多为反复发作。胆囊易化脓、坏疽、穿孔。就诊时表现为局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎，因缺乏腹肌紧张等典型症状、体征而延误诊断及手术时机。且老年人常有其他合并症，给临床麻醉及手术术式的选择带来顾虑。我们的体会是:（1）麻醉的选择:老年病人以局麻加监护配合止痛为佳，术后并发症少，如有呼吸系统疾病者宜选用硬膜外麻醉为佳。全麻术后并发症多，不宜选择。本组术后7例发生肺部感染的病例，有6例是全麻术后。（2）术式的选择:老年病人手术风险大，手术耐受性小，手术宜简不宜繁。原则上以及时解除梗阻，畅通引流为主。因为:长期高浓度胆汁酸有心脏抑制、血压降低，免疫功能低下等慢性毒性作用 ［3］ 。梗阻的胆汁中含有大量内毒素，损害胆道的上皮细胞，易致内毒素血症，加重组织器官的进一步损害 ［4］ 。本组病人均根据术中情况，病灶局限，病人一般情况较好，无严重合并症，心肺功能好，均行较彻底手术。而术中病人一般情况较差，有严重合并症，则只行简单的造瘘术，保证引流通畅，待病情稳定后进一步手术治疗。本组病人术后基本恢复良好。
2.3 术后治疗及并发症的预防 老年病人由于呼吸肌萎缩，肺的顺应性减退，咳痰无力，大多有肺部慢性疾病，故易并发肺部感染及肺不张。因此，术后应鼓励病人深呼吸，尽量将痰液咳出，待病情稳定应早下床活动。出现肺部感染应积极做好相应处理。术后输液速度不宜过快，过多，继续纠正水、电解质及酸碱失衡。并请相关科室使血压及血糖维持在正常范围内，控制心律失常，预防心衰的发生。
老年病人手术后可导致较显著的蛋白质丢失，必须及时充分补充，因老年人蛋白质合成更新缓慢，不容“欠债”过多 ［5］ 。适当的应用全血、血浆或白蛋白提高机体抗病能力，促进痊愈是必要的。出现切口感染的应及时保证切口引流通畅，根据细菌培养及药敏选用有效的抗生素。对于引流管的拔除应适当延期，本组1例术后20天拔除T型管出现胆汁腹膜炎，经重新插管引流而治愈。
参考文献
1 蔡和东，井清源，邸荣庆.外科急腹症伴发糖尿病的治疗.实用外科杂志，1993，13（7）:403.
2 张伟辉，吕洪光，许平，等.老年急诊梗阻化脓性胆管炎34例围手术期处理体会.中国实用外科杂志，1996，14（8）:493.
3 牟一平，彭淑牖.重视梗阻性黄疸时胆汁酸的毒性作用.中国实用外科杂志，1996，16（1）:16.
4 李永国，李清龙.梗阻性黄疸时血液及免疫系统的影响.中国实用外科杂志，1996，16（1）:17.
5 王文治，张栋林.老年病人的营养支持.中国实用外科杂志，1995，15（6）:341.
作者单位:244000安徽铜陵市公安医院外科