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肩锁关节脱位多由外力自肩上部向下冲击肩峰或跌倒时肩部着地引起，肩锁关节脱位临床较为常见，可分为Ⅰ～Ⅲ度。Ⅲ度肩锁关节损伤是肩锁韧带、喙锁韧带、关节囊完全断裂。保守治疗无效，主张早期行手术治疗。本科自2000年1月～2004年1月采用锁骨钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位42例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男28例，女14例。年龄27～58岁，平均36岁。左侧伤30例，右侧伤12例，伴有锁骨远端骨折7例。致伤原因:车祸伤23例，高处坠跌伤13例，摔伤4例，其他伤2例。本组患者均有患肩疼痛，伤肢无力，肩外展上举困难，锁骨外侧钩端隆起，“琴键征”阳性，均为AllmanⅢ度脱位。
1.2 手术方法 采用颈丛麻醉，患肩垫高，切口取肩锁关节前上方弧形切口，起肩峰经肩锁关节、锁骨中段前缘弯向喙突，显露肩峰，锁骨外段和喙锁韧带、肩锁关节。清除剥脱、移位、破裂的关节软骨盘，复位肩锁关节，如伴有锁骨外段骨折一并复位，确认满意后，然后用模板测量所需钢板的长度和预弯的程度，用折弯器按模板将钩钢板预弯成适当的弧度，将钢板外侧端于肩锁关节后缘沿肩峰后下方骨皮质插入肩峰下，压紧复位肩锁关节或锁骨外段骨折，3～5枚螺丝钉固定，用可吸收线修补喙锁、肩锁韧带及关节囊。术后三角巾悬吊3天后行患肩关节功能锻炼，6周后负后重训练、恢复日常生活，8～14个月取出内固定物。
2 结果
采用Lazzcano标准评定:优:患者术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱，X线片示骨折愈合，喙锁间距正常;良:患者有轻度疼痛，患肩活动略受限，自觉肌力减弱，X线片示肩锁关节半脱位;差:患肩疼痛，活动受限、力量弱，X线片示肩锁关节再脱位。经过6个月～2年的随访，本组42例中，优28例，良12例，差2例。2例差者为钩钢板脱钩1例，钩钢板钩端挑破肩峰翘起1例。未发生锁骨下神经血管损伤、钩钢板螺丝钉折断、骨不连、感染等并发症。8～14个月内固定物取出后未发生再脱位。
3 讨论
3.1 肩关节的解剖关系 肩锁关节由肩峰内端与锁骨肩峰构成，锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上，关节间隙自外上向内下有倾斜角约50°，约20°活动范围 ［1］ ，为上臂外展上举不可缺少的关节之一。肩锁关节的稳定由三部分维持:（1）关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带;（2）三角肌及斜方肌的腱性附着部分;（3）由缘突至锁骨的喙锁韧带。AllmanⅢ度脱位是由于强大暴力使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点破裂，对Ⅰ、Ⅱ度采用保守治疗可获得满意疗效，对于Ⅲ度脱位的患者均主张早期手术治疗。手术治疗方法有:（1）肩锁关
节切开复位、韧带、克氏针、螺丝钉、张力带钢丝内固定术;（2）喙突间内固定、韧带修复或生物聚酯韧带重建;（3）锁骨外端切除或成形术;（4）肌肉、肌腱转移。以上这些手术方法取得了一定的固定及复位效果，属于肩锁关节的复位固定和喙锁韧带等修复的静力型重建方法。由于肩锁关节是微动关节，对于垂直方向存在强大的拉应力，对于水平方面向存在强大的剪切力，因而易导致垂直方向或水平方向内固定物断裂、松动，重建的韧带、筋膜逐渐拉伸，松弛而失去固定作用，同时由于内固定物不够坚强，需要辅以外固定，难以早期行肩关节功能锻炼。并发症较多，如克氏针松动、滑脱、断钉、感染、再脱位、肩锁创伤性关节炎、肌萎缩、关节功能障碍等并发症。
3.2 肩锁关节钩钢板是近年来开展治疗肩锁关节脱位的一种新的方法 它通过穿过肩峰下的钢板钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，对锁骨远端产生稳定的下压力，使锁骨远端不向上脱位，恢复肩锁关节的解剖对应关系，为组织愈合提供了稳定无张力的环境，同时还保留了肩锁关节的生理微动，提高了韧带，关节的修复质量。其优点有:（1）内固定牢固可靠，术后不用外固定，有利于早期行肩关节功能锻炼，本组术后只使用三角巾悬吊。术后3天行功能锻炼，有效地防止肩关节粘连和肌萎缩，肩关节功能恢复良好，未有内固定物折断现象;（2）弯钩可在肩峰下滑动，肩锁关节保持生理性微动，减少了内固定物的剪应力，降低了内固定物折断几率，有利于肩锁关节功能的最佳恢复，这是锁骨钩钢板的突出优点，符合肩锁关节的生理活动;（3）弯钩于肩锁关节后方插入肩峰下，不通过肩锁关节，术后较少发生创伤性关节炎;（4）对于合并锁骨外端骨折亦非常适用，固定牢固方便;（5）锁骨钩钢板由钛合金制造，解剖型设计，与锁骨“S”形外形匹配，可根据需要预弯成不同形状，与锁骨的帖附性好，对锁骨远端骨折固定牢靠，符合肩锁关节周围的解剖特点。
图1 肩锁关节脱位伴锁骨远端骨折术前X线片略
图2 锁骨钩钩板内固定术后X线片略
图3 术后11天X线示:钩钢板翘起、肩锁关节再脱位略
3.3 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位术中注意事项 （1）必须剥离肩峰置钩处的骨膜，以免术后肩关节活动时疼痛 ［2］ ;弯钩在肩峰的出口选点要合适，要保持水平方向上锁骨与肩峰的对位，同时不要太靠近肩峰边缘，因为肩关节外展时弯钩向肩峰边缘滑动，若太靠近易致弯钩脱出肩峰，致肩锁关节再脱位，使内固定失败。本组1例由经验不足，置钩偏向肩峰边缘，肩关节外展时脱钩;（3）在放置锁骨钩钢板前，钢板预弯是手术效果良好的关键，由于弯钩位于肩峰下，如不能正确预弯钢板，将导致肩关节外展时的撞击产生局部疼痛。同时由于肩峰相对较薄，而弯钩位于肩峰下来回滑动，对肩峰有切割作用，若钢板预弯不合适，导致弯钩处应力过大，活动时致肩峰骨折，弯钩自骨折缝中翘起。本组1例，术中因预弯不佳，术后11天致肩峰骨折、弯钩翘起，顶于皮下，肩锁关节再脱位（见图1、图2、图3）;（4）修复肩锁韧带，喙锁韧带、三角肌、斜肌止点也是手术成功的重要因 素。 总之，肩锁关节钩钢板治疗AllmanⅢ度肩锁关节脱位或伴有锁骨远端骨折，具有固定确切，操作简单、安全，疗效可靠，术后肩关节功能恢复良好，并发症少等优点，是值得推广的一种内固定方法。
参考文献
1 曾纪洲，曲铁兵，潘红，等.锁骨钩钢板固定治疗Ⅲ度肩锁关节脱位.中华创伤杂志，2002，18（9）:547-550.
2 Mlasowsky B，Brenner P，Duben W，et al.Repair of complete acromioˉclavicular dislocation（Tossy stageⅢ）using Balser’s hook plate comˉbined with ligament Sutures.Injury，1988，19:227-232.
作者单位:223001江苏淮安解放军第82医院骨科