点击显示 收起
机体损伤与疾病之间的关系是临床经常碰到的问题，也是一个很重要的课题，在国内医学界所报道的以损伤与心血管系统疾病的关系为多，而与呼吸道感染特别是肺部感染的病例则甚少，在这里主要讨论损伤与肺部感染的关系。在肺部贯通伤（胸部开放性损伤）后肺部感染容易理解，而胸部挫伤或者其他部位的损伤与肺部感染的因果关系则难以确定，笔者几年来遇到4例，现报告如下。
1 临床资料
例1，女，34岁，被钝器打击臀部及四肢，2周后发热伴咳嗽、胸闷来院就诊，入院后病情突然加重治疗无效死亡。病理检验见背部皮肤散在米粒至黄豆大小之各期化脓性疱疹，其间有针尖大小之出血点;骶尾及髋部各有一4cm×4cm皮肤溃疡，切开后见皮下组织有脓性渗出物。经组织学检验，病理诊断为:（1）双肺多发性脓肿、脓胸;（2）左肾多发性脓肿;（3）化脓性纤维素性心包炎;（4）背部皮肤脓疱疮;（5）左臀及骶尾部挫伤继发感染，合并溃疡形成。
例2，男，34岁，被拳击胸部，次日凌晨四时突然昏迷不醒，治疗无效而于3天后死亡。病理检验:未见明显外伤，双肺各叶实变。病理诊断:（1）全肺大叶性肺炎（灰色肝样变期）;（2）脑水肿、右侧小脑扁桃体疝;（3）肝脂肪变性;（4）其余各脏器淤血。
例3，男，29岁，被他人用钝器打击胸部，7天后死亡。病理检验见左胸壁皮下组织出血，左侧第4、5、6肋骨折，左壁层胸膜下出血，右肺中叶及下叶实变。病理诊断:（1）大叶性肺炎（灰色肝样变期）;（2）肝脂肪变性;（3）轻度脑水肿。例4，男，38岁，被他人拳击伤背部，并用膝盖在背部挤压，一周后死亡。病理检验见:前胸及背部软组织损伤，左侧第3、4、5肋骨骨折，左肺凸起多个暗红色病灶，浮沉试验阳性。肺切片呈暗红色，界限不清，挤压见多量黄色液体溢出。病理诊断:（1）外伤后融合性小叶肺炎并发肺脓肿;（2）肝浊肿。
2 讨论
引起肺脓肿的主要途径有 ［1］ :（1）口腔或上呼吸道吸入;（2）血源性肺脓肿;（3）继发性肺脓肿。机械性损伤并发肺脓肿常有数种机制 ［2］ ，异物吸入呼吸道可发生肺脓肿甚至肺坏疽;同时外伤或其它因素所致的肺炎，只要其病变不消散，就有可能演变成单个或者多发性脓肿。身体其他部位的损伤，一旦发生感染，细菌就有可能沿淋巴道或静脉而播散，通过败血症或脓毒败血症而引起肺部的多发性脓肿 ［3］ 。有时体表感染灶可因外伤破坏了皮肤的屏障作用而致细菌侵入人体，造成脓毒败血症，即可在肺部或其他部位形成脓肿，例1即属后一种情况，患者原系脓疱疮，当臀部遭受钝性暴力打击后，局部感染扩散，造成脓毒败血症，在肺、肾等脏器形成多发性脓肿、脓胸、纤维素性心包炎等。一般说来，肺脓肿并不具备能说明其原因的形态学改变，因而欲确定损伤与肺脓肿的因果关系时，除要确定细菌侵入途径，尚需结合病史综合分析。外伤史缺如时，要确定损伤与肺部感染的因果关系时需慎重。
肺炎既可是胸部直接机械损伤所致，也可作为身体其他部位损伤的一种并发症，除非有胸部外伤如肋骨骨折、肺裂伤或皮肤及皮下组织挫伤，否则很难确定外伤与肺炎之间的因果关系。例3有胸部软组织损伤、肋骨骨折、胸膜下出血等胸部外伤，加之外伤后6天死亡，很容易诊断为外伤性肺炎。但大叶性肺炎是一个独立的疾病，不是一个并发症，绝大多数（95%）是由肺炎双球菌引起。大叶性肺炎经呼吸道感染，传染源为患者或带菌者，吸入肺炎双球菌后，通常由机体的免疫系统所清除 ［4］ ，胸部外伤后呼吸道及全身抵抗力下降，从而诱发大叶性肺炎，因此本例外伤是大叶性肺炎的诱因。
有时患者并没有明显外伤史，由于外伤性肺炎和其他肺炎在临床表现及病理学改变方面难以区分，因而不能确 定其因果关系。有时即使有外伤史或外伤的体征，而临床资料显示肺炎在外伤之前已经存在，则可否定外伤与肺炎之间的因果关系。例2虽有外伤史，但外伤后短时间内死亡。不能解释肺炎形成，因而其因果关系不
能成立，由于本例临床缺乏肺炎症状而突然死亡，则更符合逍遥型大叶性肺炎猝死之特点。
外伤性肺炎是指以胸外伤为直接原因而引发的肺炎，所以胸部外伤是主要的致病因素。诊断时，除病史及临床表现外，还要有X片等辅助检查。大部分为胸部贯通伤，但也可以发生在闭合性胸部损伤且有肺挫伤时，肺部感染应与受伤胸部同侧，而且发生时间与受伤间隔较短，例4符合以上特点，故可以诊断为外伤性肺炎。
其他部位损伤，历时经久后并发的肺炎甚至因此并发症而死亡，亦不能诊治断为外伤性肺炎。
外伤与肺部感染的因果关系的诊断对确定病因有非常重要的意义，由于外伤性肺部感染与其他原因引起的肺部感染没有形态学的差异，因而单凭病理学检验难以确定诊断，需要结合病史及临床症状、体征及辅助检查，外伤与肺部感染的时间先后顺序综合分析。
参考文献
1 陈灏珠.内科学.第三版.北京:人民卫生出版社，1991，68.
2 杨汝昌，等译.人体疾病理解剖及发病机制.（上卷）北京:人民卫生出版社，1963，389-414.
3 许含英.实用病理学.北京:群众出版社，1984，121-125.
4 武忠弼.病理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1988，189-192.
作者单位:710003陕西省西安市莲湖区红十字会医院