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病例1，患者，男，19岁，因“心慌、气促3月”入院，胸片、CT提示“前纵隔巨大肿瘤”（见图1），曾在外院行平阳霉素+顺铂化疗一周期，肿瘤大小未见明显变化。术中见肿瘤位于前上纵隔，为实性，约20cm×15cm×12cm，部分有包膜，与心包、上腔静脉、主动脉粘连。手术将肿瘤完整切除，病检结果为“未成熟型畸胎瘤”。
图1 略
病例2，患者，女，34岁，因“发现右颈部肿块5年”入院。患者在11年前曾因右上臂神经纤维瘤行局部切除手术，术后曾多次局部复发。5年前出现右颈部肿块，行胸部CT提示右胸腔巨大肿瘤（见图2），向上达颈根部，因经济原因一直没有接受手术。术中探查所见:右胸腔巨大肿瘤，为实性;分叶状，约30cm×25cm×20cm，重约2kg，占据整个右胸腔，右肺被压缩呈肺不张，纵隔、心脏被推移至左锁骨中线。肿瘤质韧，包膜完整、光滑。胸腔内肿瘤与右颈根部肿瘤成哑铃状连接，在胸廓入口处肿瘤与锁骨下血管、无名静脉、膈神经粘连紧密。手术完整切除胸腔内肿瘤，病检结果为“神经纤维瘤，部分细胞增生活跃”。
图2 略
2 讨论
目前对胸腔巨大肿瘤的定义标准不一，一般认为肿瘤占据1/2以上胸腔的巨大肿瘤（肺癌不在讨论之列），麻醉、手术的危险性及难度大，而且术后并发症多，对大多数胸外科医生而言是较难处理的一类疾病 ［1］ 。现将我们成功处理的2例胸腔巨大肿瘤的治疗体会报道如下。
2.1 术前准备 由于肿瘤巨大，术前除了胸外科术前常规检查外，还须着重了解肿瘤与气管、心脏、大血管及邻近器官的关系。因此，术前须行气管支气管断层片、胸部CT。同时还须进行心脏彩超、肺功能及血气分析等检查，对患者的心肺功能进行评估。术前应作好术中大量输血的准备，包括充足的新鲜血源、凝血因子、变温器、输血加压器，保证术中快速输血的需要，并预防因输入大量的冷藏库血而导致的心跳骤停及凝血功能障碍。
2.2 麻醉及体位 麻醉宜采用气管内插管静脉复合麻醉，并密切注意患者呼吸、循环功能的改变。手术体位要求较普通胸外科手术高，应避免突然改变体位导致肿瘤压迫气道、心脏、大血管所引起的呼吸、循环功能的紊乱。曾有笔者报道，麻醉过程中由于肌肉松弛剂应用后肿瘤周围组织张力下降，支撑力减弱，再加上突然改变体位，导致发生血压下降、窒息等严重并发症 ［2］ 。
2.3 手术技巧 关于切口选择可采用后外侧切口、前外侧切口或胸骨正中切口，无固定模式可言，应遵循暴露充分、接近病 变、进胸后能接近肿瘤的上下极的原则。胸腔巨大肿瘤的切除应遵循以下原则:（1）手术切除先易后难，首先应解除肿瘤对心脏大血管及重要器官的压迫，保证呼吸、循环稳定;（2）巨大肿瘤暴露不清时应采取分块切除，不必强求完整切除，待术野暴露清楚后再切除靠近重要组织、脏器的瘤体。
关于术中出血问题，对于巨大胸腔肿瘤的患者应注意保护无名静脉、上腔静脉及锁骨下血管。在分离肿瘤过程中如遇到大出血，切忌慌乱钳夹血管导致更大的出血，应以纱布条堵塞，看清出血点后方可缝扎。
2.4 术后处理 胸内肿瘤切除后，肺复张容易导致肺水肿，宜给予PEEP机械通气及糖皮质激素预防复张性肺水肿。在应用糖皮质激素的同时注意消化道出血问题。如果术中大量输血，术后注意凝血功能、肝肾功能，同时注意预防肺部感染。
参考文献
1 李国仁，戴建华，苗福禄.胸腔巨大孤立性纤维性肿瘤1例.中华外科杂志，2002，40（2）:152.
2 朱亚玲，张家麟，詹乐寰，等.15例胸内巨大肿瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1995，11（3）:159-160.
作者单位:430030湖北武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院胸心外科