肠梗阻的诊断体会

    诊断的根本目的是为了决定治疗方针，所以单纯因为病人有腹痛、呕吐、腹胀和停止排便等症状而诊断为肠梗阻，显然是不妥或至少是不够的。因其病因、类型、性质和部位等不同，患者不一定四症俱全，至少四症的轻重程度可有很大差别。要使肠梗阻的诊断确切无误，必须解决梗阻的性质、部位、程度和原因等一系列细节问题。

　　1 是否有肠梗阻存在

    解决这个问题的方法并无捷径可循，而同样需要从病史和查体入手，这就必须尽可能了解病史中的每个细节，结合该病的病理生理知识，才能作出较正确的印象诊断。其中包括腹痛是剧烈绞痛还是温和胀痛，是持续性的、阵发性的，还是在持续疼痛的基础上兼有阵发加剧;呕吐仅在发病之初，还是持续不断;呕吐物的性质、量如何;呕吐是在腹痛之前或后，还是与腹痛同时发生的;呕吐后腹痛是否有所缓解，还是吐后仍有同样腹痛等等。

    X线检查对肠梗阻的诊断确有很大帮助。不论是机械性的或是神经性（麻痹性）的，单纯性的或是绞榨性的，只要肠道已梗阻，3～6h后就会出现肠袢充气和多数气液平面。所以对可疑的肠梗阻病例在直立和水平卧位仔细作X线透视或拍片，是一个必不可少的诊断手段。

　　2 肠梗阻的性质

    首先要确定是单纯性或绞榨性，因为前者可以采取非手术治疗，后者应争取尽早手术。

    单纯性或绞榨性梗阻的鉴别诊断，一般绞榨性梗阻:（1）腹痛剧烈，为持续性而有阵发加剧;（2）呕吐出现早，亦为持续性，呕吐时不伴肠蠕动亢进，呕吐后腹痛也无减轻;（3）腹壁常有强直、压痛和反跳痛等腹膜刺激征;（4）常有血性或带粘液大便，或腹腔穿刺可得血性渗液;（5）患者常呈重病容，早期即有休克表现;虽经胃肠减压、输液、输血等抗休克治疗也无改善;（6）患者常有体温升高、脉搏加快、白细胞增多等。单纯性梗阻一般是没有以上这些现象，因此可以作出鉴别。但临床上有二种情况可以引起误诊，切需注意。

    2.1 已有绞榨性病变存在 因临床表现不突出而延误手术。最常见的是粘连或索带引起的肠梗阻，开始时多为单纯性，但以后能转化成绞榨性，特别是索带容易造成肠壁的切压坏死。直致发生穿孔性腹膜炎而临床上并无特殊表现。结肠的闭袢性梗阻也可以从单纯性梗阻发展成肠壁的坏死穿孔。仅有肠壁部分绞榨的RICHTER氏嵌顿疝，有时肠壁已被切压坏死而肠腔尚无梗阻现象。以上这些病例，凡是经过胃肠减压，输液输血和中医行气导滞等治疗24～48h后仍然无效者，宁可进行剖腹探查，不要过久地采用非手术疗法，嵌顿疝更须尽早手术。

    2.2 并非绞榨性肠梗阻 但可因误诊而做了致命手术。这类病例虽然少见，但确实存在。病变基本是内科范围，不过由于患者有剧烈腹痛或明显呕吐，因而误诊为急腹症，很象绞榨性肠梗阻。如早期的急性胃肠炎、暴发性的食物中毒、心绞痛、铅中毒或过敏性紫癜等，应引起注意。

　　3 肠梗阻的原因

    鉴别是机械性还是神经性，一般并不困难，但下列情况的鉴别也很困难，须认真分析。

    3.1 与麻痹性肠梗阻的鉴别 机械性梗阻的晚期，梗阻以上有肠壁肌肉可渐趋瘫痪，因而病变晚期肠蠕动逐渐减弱，肠腔则有扩张，腹痛渐渐减轻，腹胀则有增加，不易与麻痹性肠梗阻鉴别。年老体弱的患者因结肠积粪而引起的肠梗阻，因粪块是逐渐形成的，梗阻部位又在结肠下段，再加机体衰弱因而肠蠕动能力很差，尤易发生此种误诊。

    3.2 继发性肠麻痹 机械性梗阻一旦在梗阻以上的肠袢上发生了坏死穿孔、阵发性的疼痛可能因此减轻，形成的腹胀炎也会引起继发性肠麻痹，掩盖了原先的机械性梗阻的本质，也应需要注意。

　　4 肠梗阻的部位

    高位肠梗阻因频繁的呕吐丢失的体液多，引起的生理紊乱较严重，在短期的非手术治疗后，无效者应尽早作手术治疗。结肠梗阻虽然全身影响较小，但易形成闭袢性梗阻而致肠壁坏死，且胃肠减压多无效，也须早作盲肠造瘘或其它根治手术。一般说来，高位空肠梗阻呕吐最剧烈而腹胀 不十分明显，结肠梗阻腹膜最明显而腹痛呕吐不显著。而介于两者之间的回肠梗阻，腹痛、呕吐和腹胀都较典型。

    至于肠梗阻是急性还是慢性、是完全性还是不完全性，这些问题都是较简单，且属次要。根据肠梗阻本身的具体特点，结合病人的年龄和病史，其原因一般也不难推断。例如新生儿的单纯梗阻最可能是先天性的肠道发育畸形;婴儿的绞榨性梗阻最需要注意排除肠套叠;曾经有过腹部手术史的单纯梗阻当然最可能肠粘连;剧烈运动后诱发的绞榨性梗阻很可能是肠扭转，老年人的单纯性梗阻可能是结肠癌或粪块堵塞。由于肠梗阻是临床上的多发病和常见病，因此，早期准确诊断肠梗阻的性质、部位、程度和原因，对于肠梗阻的治疗至关重要。      
　　作者单位:123000辽宁省阜新市中心医院外科