点击显示 收起
1 临床资料
本组病例中，男36例（75%），女12例（25%）。年龄最小12岁，最大64岁，平均38岁。病因:重症病毒性肝炎20例（42%），肝硬化16例（33%），肝癌8例（17%），其他4例（消化道出血、酒精中毒）占8%。总胆红素在300mmol/L以上者26例（54%），凝血酶原时间超过25秒者38例（79%）。ALT在500U以上者17例（35%），血氨150μmol/L以上12例，占25%，尿素氮（BUN）最高达70mmol/L以上8例（16%）。48例肝昏迷患者中，昏迷最短4天，最长12天，平均8天。在临床上昏迷1周以上的病人，病死率非常高，而本文介绍的病人最多昏迷12天。经过奋力抢救及精心护理，48例中有13例抢救无效临床死亡（占27%），有35例肝昏迷危症抢救成活，抢救成功率为73%。
2 抢救及护理
2.1 前驱期抢救及护理 发现病人有性格改变，如表情淡漠、易激动或行为异常等，提示肝昏迷前驱期。此期主要是严密观察病情，消除一切诱发因素。（1）要关心体贴病人，减少刺激，保持病人稳定情绪，病房安静。（2）禁止食用含蛋白质食物，给碳水化合物食物。（3）患者烦躁或失眠时禁止服用安眠药物及镇静药（如水合氯醛、速效巴比妥类）。因为上述药物在肝硬化患者体内半衰期延长，肾脏廓清减少，大脑敏感增高，不能耐受，可诱发或加重昏迷。（4）上消化道出血者应及时清除肠道内的积血，用2%温盐水加食醋灌肠，以免血液在肠道内分解成氨被吸收而使血氨升高。（5）禁止大量放腹水和快速利尿，防止血容量减少、肾血容量降低导致氮质血症使血氨增加诱发肝昏迷。（6）及时纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，有助于使各种代谢产物排除体外。本组有16例病人在前驱期病情得到了有效控制，对抢救肝昏迷病人成功起到了至关重要的作用。
2.2 昏迷前期的抢救和护理 肝昏迷前驱期病情得不到有效控制，病情进展为昏迷前期。患者出现幻觉、恐惧、狂躁、定向力差、意识障碍，此期安全护理非常重要。派专人护理，防止夜间突然发生精神症状伤害自己或他人，防止坠床、坠楼等意外发生。除此以外要保持大便通畅，以减少肠内毒物的生成和吸收。
2.3 昏迷期的抢救和护理 肝昏迷主要是血氨增高，毒素作用于脑细胞而产生昏迷。病人表现神志丧失，对刺激无反应，各种反射消失，抢救原则是解毒、保肝、纠正肾衰和脑水肿。
2.3.1 清除血氨
2.3.1.1 谷氨酸钾或谷氨酸钠 常用量谷氨酸钠23g或谷氨酸钾25g加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴，每日1次，注意肾衰、有明显腹水、脑水肿时禁用钠盐。
2.3.1.2 精氨酸 通过增加尿素合成可降低血氨呈酸性，适用于碱中毒引起的肝性脑病。腹水患者应用精氨酸20～40g加入10%葡萄糖溶液内静滴。
2.3.1.3 γ-氨酪酸 改善脑代谢，对大脑皮层有抑制作用，临床用于兴奋和烦躁不安的患者。用法:2～4g/日加10%葡萄糖液中静滴，其副作用为血压下降、呼吸抑制和运动失调，需严密观察血压和呼吸变化。
2.3.2 应用中药 （1）采用中药小承气汤150～300ml，每日2次鼻饲和滴肛交替。主要用于昏迷2天以上无大便的患者，以调胃通便，攻理泻实，使之迅速排除肠内毒物，减少氨和毒物的吸收。本组有30例应用此方法使昏迷程度减轻，收到满意效果。（2）安宫牛黄丸0.5～1丸溶于20～30ml温水中，每6h滴肛1次，以清心泻火，安神开窍。对于退热清心降黄醒脑起了重要作用，使肝昏迷得以控制。（3）犀角地黄汤200～300ml鼻饲，每日1次，连用3～5天，以清热解毒，凉血散瘀，滋阴生血，治疗鼻衄等出血倾向。
2.3.3 纠正肾衰，预防脑水肿改善微循环 用20%甘露醇250ml，每6h静滴1次，速尿40mg静脉注射，见尿后适当补钾，同时用东莨菪碱0.3mg以改善微循环。
2.3.4 支持疗法 输入新鲜血和血浆，增加机体免疫力，提高抗病能力。
2.3.5 对症处理 高热时及时降温，并发感染时应用抗生素，补充营养及热量，鼻饲米汤200ml，每日4次，加强口腔和皮肤护理。本组48例肝昏迷有35例治愈出院，抢救成 功率为73%。
3 小结
重症急性肝炎、肝硬化、肝癌的终末期，由于肝细胞大量被破坏，肝脏缩小，黄疸迅速加深，以致凝血机制障碍导致出血，血氨增高，不能及时排除，入脑而引起肝昏迷。通过对本组48例肝昏迷病人的抢救及护理，我们认为肝昏迷病情凶险，并发症多，临床病死率高。只有及早发现肝昏迷征兆及早控制病情发展，才能为抢救患者生命赢得时间。同时，我们也体会到抢救护理必须把好三关:（1）前驱期去除肝昏迷诱因。（2）昏迷前期清除毒素，减少吸收，促进排泄。（3）昏迷期应用中药安神开窍降黄醒脑及纠正肾衰，保护脑功能。只有把好这三关，才能提高抑救成功率。48例患者中有8例死于肝昏迷并发肾衰，2例死于脑水肿，3例死于肝癌晚期，占27%，有35例抢救成功，挽救了患者的生命，抢救成功率为73%。
作者单位:163461黑龙江省大庆市第二医院