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1 病例介绍
病例1，患者，女，38岁，于2001年4月21日入院。因冲床压砸伤致右手示、中、环、小指及手掌远端1/2缺损清创缝合术后1年收入院，诊断:右手示、中、环、小指及手掌远端1/2缺损。入院后即做好充分术前准备，4月22日在连硬+臂丛麻下行第二足趾再造右中指术，术程顺利，术后予输液、抗炎、抗痉挛综合治疗，严密观察再造指血循环，术后2周拆线，5月18日拆除内固定克氏针。出院指导患者加强再造指屈伸、对掌功能锻炼。术后1年随访，肤色、皮温、血运、感觉正常，功能恢复满意。
病例2，患者，男，20岁，于2002年11月11日入院，因冲床冲压右手疼痛、流血、拇指缺如出1h急诊入院。诊断:右手压砸毁损伤:（1）拇指V缺损（自第一掌骨远端以远缺损）;（2）大鱼际肌挤压伤。Ⅰ期清创缝合后输液、抗炎、抗破伤风治疗。于11月25日在连硬+臂丛麻下行第二足趾移植再造拇指术，术程顺利，术后予“三抗”治疗，术后13天拆线，加强再造拇指对掌功能锻炼，辅以频谱治疗，术后4周拔克氏针。出院门诊随访再造拇指血运、肤色、皮温正常，对掌、内收、外展功能满意。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 注重家属及患者的术前宣教和心理支持 为了使患者及家属更好配合治疗，提高患者术后信心及对病痛的耐受力，责任护士对患者及家属进行健康教育，介绍疾病知识及注意事项。加强营养摄入，保持情绪稳定。了解患者的心理状态及身体状况，及时反馈给医生。
2.1.2 积极做好术前准备 术前详细检查患者全身情况及局部情况，是制定手术方案的最佳依据，与手术效果密切相关。（1）全身情况检查:术前详细检查心、肝、肺、肾等重要脏器功能及出凝血时间。（2）受区检查:受区皮肤是否健康，有无炎症瘢痕，骨与关节断端部位、受区动脉搏动及静脉充盈情况，伸屈肌腱、指神经缺损的长度，都必须详细检查。（3）供区情况:详细检查供足趾皮肤有无皮癣、炎症、瘢痕、动、静脉血流情况，动脉以超声多普勒探测，以便准确了解足背动脉、第一跖背动脉类型。术前3天开始，供区呋喃西林泡足，每日1次。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 患者在血管监护病房，绝对卧床，一切生活护理由护理人员及家属来执行。室温保持在25℃左右，每日空气消毒1～2次。患者平卧，患肢制动，抬高患肢高于心脏10～15cm，以利静脉回流，防止患肢受压。局部可用60W烤灯照射，距离患肢30～40cm，可有效防止血管痉挛。禁止同室病人及陪人吸烟。术后留置导尿管3d，以使小便通畅，同时可防止因憋尿而导致血管痉挛观察尿量。鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。多饮水，预防便秘。安慰患者，做好心理护理，解除患者顾虑。行留置镇痛仪5d以保持患肢无痛状态，或遵医嘱定时给予止痛剂。
2.2.2 全身情况观察 注意有无全身其它脏器并发症。足趾移植术后第1～2d应测P、R、BP每1～2h一次，也可行心电监护，第3～4d改为每4h一次，观察1周无异常可停测。
2.2.3 再造指血循环观察 血液循环的观察非常重要，是手术成败的重要环节。术后24h应每1～2h观察一次，术后2～3d应2～4h观察一次，4d以后每日观察3～4次。观察的内容包括再造指肤色、肿胀程度、皮温及毛细血管返流。正常的再造指肤色红润、弹性适中、皮温与健指皮温一致，或温差不超过2℃，毛细血管返流在1～2s左右，若再造指肤色苍白、皮温低、指腹干瘪、毛细血管返流时间延长，提示动脉供血欠佳;若再造指肤色暗紫、肿胀明显、皮温低、说明 静脉回流障碍。术后6h易发生、术后24h为发生问题的关键时刻，应密切观察，详细记录。发现异常及时报告医生处理。2例患者未发生血管危象。
2.2.4 术后“三抗”治疗 术后一般采用“抗炎、抗凝、抗痉挛”三抗治疗。术后常规使用抗生素，无感染者一般用药5 ～7d，如有感染可加大用药或改换抗生素。抗凝治疗用低右分子右旋糖酐500ml，每日1次静滴及口服阿斯匹林25mg，每日3次，维持血液低凝状态，使用这些药物时注意观察全身出血倾向，加强护理。抗痉挛使用罂粟碱30mg，肌注，每6～8h一次。
2.2.5 功能康复护理 在医生的指导下及时进行再造指的功能锻炼，制定功能康复护理计划，是再造指恢复良好功能的重要环节。术后3～4周拔除内固定，行轻度的、主动的伸屈患指或对掌对指活动，循序渐进。不可过于心急，以病人不感太痛或稍有些痛，但可以忍受为宜。术后4～5周医护人员协助患者进行被动掌指关节和指间关节伸屈练习，由远到近活动，幅度由小到大，也可用弹性橡皮支具及握橡皮球的方法辅助进行功能锻炼。除此之外，适当配合理疗，如中药泡手、频谱治疗等，以改善局部血循环、软化瘢痕组织、松解粘连、增加肌力。康复过程中注意患者的心理康复，克服疼痛，鼓励患者持之以恒地锻炼。
3 小结
我们认为观察再造指四大指征的变化，预防血管危象是护理的重点，保持稳定的心理状态、抬高患肢、禁烟、避免局部寒冷刺激是减少血管危象发生的重要环节。另外，系统、正规的术后康复治疗，对移植手指的功能恢复亦是非常重要的。
作者单位:518052广东省深圳市南山人民医院手显微外科