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Zhang Xinjun，Mo Yiwo，Wang Yankun，et al.
Department of Hepatobilillary Surgery，First People’s Hospital of Yunnan Province，Kunming650032.
【Abstract】 Objective To explore the value of hepatectomy in treatment of liver diseases.Methods The clinical data of272patients with liver diseases treated with hepatectomy in our hospital from1992to2003were retroˉspectively analyzed.The present study is aimed to explore the incidence of hepatectomy，the method of surgical proceˉdure and the management of pre and postoperation with primary liver cancer and liver angioma and intrahepatic-bile duct stone.Results The complication rate was22%after the operation，the death rate was2%.Of them185cases from primary liver cancer，the overall1，3，5years survival rate was83.32%，45.87%，18.43%respectively.Conˉclusion Though hepatectomy may result in a relatively high overall morbidity，decreasing blood loss，controlling the volume for hepatectomy and reducing operative duration are crucial for decreasing the morbidity and mortality.Meanˉwhile，complete hepatic vascular occlusion and autotransfusion can improve the safety of hepatectomy.
Key words hepatectomy hemangioma complication
我院自1992～2003年，共行肝切除术272例，现就手术适应证、手术方法、控制出血及围手术期处理等问题予以讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共272例，男214例，女58例，男女之比为3.69:1，年龄34～72岁;272例中恶性肿瘤185例，占68%，恶性肿瘤全部为原发性肝癌，良性病变87例，占32%，其中肝内胆管结石、肝海绵状血管瘤、肝包虫病分别为51例、32例、4例;272例肝切除术中，半肝以上切除51例，占19%。
1.2 手术方法 本组共采用了3种手术方法:（1）常温下全肝血流控制切肝7例，其中右三叶切除2例，左三叶切除1例，肝尾状叶切除3例，中心型肝外伤1例。术中阻断第一肝门，控制肝上下腔静脉及肝下下腔静脉，肝左、肝中、肝右3支肝静脉。其中5例利用红细胞回输机行自体血回输，增加了手术的安全性。（2）肝门间歇阻断切肝法198例，阻断次数为1～3次，每次阻断时间在15～20min，合并严重肝硬化者每次阻断时间不超过10min。（3）手指压迫止血法67例，主要用于左外叶或肝边缘的小肿瘤切除，均准备好肝门阻断带。
1.3 结果 本组272例术后死亡6例，均为术后急性肝功能衰竭死亡。出现并发症53例，17例为原发性肝癌右半肝切除，术后出现慢性肝功能衰竭，经保肝治疗后痊愈。12例为术后胆瘘，其中1例为肝中叶切除，另11例为右后叶切除。14例并发上消化道出血，10例并发膈下脓肿。185例原发性肝癌，随访143例，随访率77%。1、3、5年生存率分别为82.32%、45.87%、18.43%。
2 讨论
2.1 肝切除的适应证
2.1.1 肝恶性肿瘤 凡原发性肝癌诊断明确符合以下条件者应争取手术探查。（1）病变局限于一叶或半肝，未侵犯肝门或下腔静脉。（2）无黄疸，腹水或远处转移者。（3）肝功能良好，代偿功能尚好者。（4）全身情况包括心、肺、肾等能耐受手术者。肝癌破裂出血时，并不是急诊手术切除肿瘤的绝对禁忌，如病人休克不严重，肿瘤较小而局限，年龄又较轻，仍可考虑做到肝切除。本组2例肝癌破裂出血，1例行半肝切除，1例行病灶清除止血。
2.1.2 肝良性肿瘤 在肝脏的良性病中，肝血管瘤在妊娠时可使瘤体迅速增大，遇到外伤、分娩都可能自发性破裂，严重威胁病人生命，是手术的适应证。我们认为肝血管瘤直径在4～5cm以上应手术治疗，凡在此范围以下者，可进一步观察。对不能排除恶性肿瘤，直径>5cm，生长迅速且有明显症状，更应考虑切除 ［1，2］。
2.1.3 肝叶切除治疗原发性肝内胆管结石 既可去除结石，又能切除主要病灶，从而达到治疗的目的，但肝叶切除并不能完全防止结石的再发，所以对肝叶切除的指征应严格掌握。以下情况应考虑行肝切除术:（1）一侧肝叶纤维性萎缩，这部分肝组织已失去了正常的机能，切除后可去除感染病灶，从而减少结石再发的可能性。（2）一侧肝管结石合并肝内胆管环形狭窄，结石无法取尽或肝内胆管有多处囊状扩张者。（3）一侧肝胆管结石并发肝内胆管大出血用其他方法不能止血者。
2.1.4 肝叶切除治疗肝包虫病及其他良性占位病变 以下情况可考虑行肝切除术:（1）肝包虫或病变局限于肝叶、肝段或半肝。（2）肝功能能够代偿者。
2.2 肝切除的切口选择 切口选择对肝脏手术至关重要，切口原则上要求对第一、二肝门有良好的暴露。较常用的为右肋缘下斜切口，上腹部“屋脊”样切口和上腹正中切口，我院一般先做右肋缘下切口，进腹腔探查后，如做左半肝切除，则将切口延至剑突后，再沿左肋缘向下延长。
2.3 探查肝脏问题 探查肝脏必须注意3个问题，一是确定肿瘤是否能切除，二是小肝癌定位，三是肝切除量。在探查中决定肿瘤是否能切除要注意以下问题:（1）如有明显肝硬变，右半肝切除应慎重。如肝功能代偿良好，左半肝有代偿增大时，可以考虑作右半肝切除，否则应做肿瘤局部切除为好。（2）肝门有侵犯时，切除要慎重。（3）在肝裸区或肝脏脏面区处，肿瘤已超过下腔静脉或肿瘤已侵及下腔静脉，切除要慎重考虑。（4）如左外叶有大的孤立肿瘤而右肝也有个别小肿瘤，可以考虑切除左外叶，再局部切除右侧小肿瘤。如果肝癌合并严重肝硬化，腹水及门静脉主干有癌栓者，肿瘤虽小，也不宜做肝切除。对深藏在肝内的小肿瘤可用常规术中B超及双合诊法检查定位，在探查时还应注意检查尾状叶。
2.4 肝切除量 肝切除量的选择取决于肿瘤的大小、部位、单个或多个，肝硬变的有无或轻重，以及肝功能的代偿情况和病人的全身情况。对合并有明显肝硬变者，外科处理后并发症高达20%～50% ［3］ ，肝切除范围不应超过全肝的50%，即使做右半肝或右三叶切除者，一般至少要保留正常肝的30%或硬变肝的50%。
2.5 术中控制肝血流 肝脏血管丰富，手术时极易出血，控制好肝出血是肝切除成功的关键。我院一般采用以下4种方法:（1）肝外结扎血管法，先解剖出第一肝门，依肝切除部位，将相应的动脉支、门静脉支和胆管结扎。如做右半肝切除时，先在第一肝门处结扎门静脉右支、肝右动脉和右肝胆管，然后再做规则性右半肝切除。（2）肝门阻断法，用橡皮管将肝十二脂肠韧带阻断（包括门静脉、肝动脉、胆总管），然后沿肝切线边切边结扎血管、胆管，全部管道均在肝内结扎切断，每次阻断时间15～20min，严重肝硬变者不超过10min，如肝仍未切下，可开放阻断3～5min后再次阻断。如阻断时间在40min以内，无严重肝硬变者，也可以一次性阻断。屠克全等的肝组织病理学研究认为阻断40min以内为可复性损伤 ［4］ ，一次性阻断和间断肝门阻断40min所致的肝损伤程度较为相近 ［5］ 。（3）常温下全肝血流控制法切 肝，即常温下控制肝上、肝下腔静脉、肝左、肝中、肝右静脉，阻断第一肝门，此法无需冷灌注，血压波动小，生化和凝血方面变化不大，术后恢复顺利，止血彻底。全肝血流阻断后行肝切除、肝修补术，这是最简单、快捷、确切、可靠的方法 ［6，7］ 。在行全肝血流阻断之前，应加快输液，使血压正常或偏高，中心静脉压上升至8～10mmHg，以防止阻断下腔静脉时血压急剧下降 ［8］ 。（4）手指压迫止血法，手指压迫止血法切肝是用手指掐住肝组织，然后边切肝边结扎血管，此法只能用于肝切面比较薄的部位，如左外叶或肝边缘处的肝切除。此外，利用红细胞回输机进行自体血回输，可增加手术的安全性。
2.6 肝切面处理和引流问题 肝切除后，肝切面的渗血和漏扎的小胆管可用细丝线做“8”字缝扎，检查无出血、胆漏后，最后用一片带蒂或游离大网膜覆盖肝切面，在肝切面的四周和中央处用细丝线固定数针，肝切除后，在切面的膈下放置引流管，这样可以减少或避免发生术后膈下感染及其他并发症，我们常规放置双套管引流，采用持续或间断负压吸引，术后5～7天拔除引流管。
2.7 手术前后处理 肝切除术，一般来说手术比较复杂，创伤大、出血多，特别是合并严重肝硬变行半肝以上切除者，手术风险较大，因此手术前后处理是非常重要的。应详细了解病人的全身情况与肝脏储备能力，Child-Pugh分级评估肝功能，能较好的预测肝脏的代偿能力 ［9］ 。术前给予高蛋白，高热量，低脂肪饮食及维生素K等，对贫血患者术前适当输血，术前常规给予抗生素，术后进行护肝疗法，特别在术后5～7天内尤为重要。每日静脉输入200～250g葡萄糖、适量胰岛素和钾，术后常规应用抗生素及人体白蛋白以及加速肝细胞再生和肝功能恢复。
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作者单位:650032昆明云南省第一人民医院肝胆外科