血瘀证本质与血液流变学和羰基应激的相关性

　　中医和西医这两种医学体系分别起源和发展了几千年，其研究对象是相同的，却形成了不同的学术内容，不同的学术风格。造成这种差异有其深刻的历史渊源，其内在根据是中西医学各自不同的思维方式。西医的思维方式是还原论的，而中医的思维方式是朴素系统论的。西医的还原论思维是以原子论、元素论为理论基础，把事物和人理解为原子或元素组合而成的整体，遵循人的可分解性和可还原性原则，对人进行分解、还原研究，对问题作出还原性的解释。中医学的思维方式是以元气论为思想基础，把事物和人理解为由元气运化而生的，遵循人的整体性、功能性原则，对人进行整体和功能上的研究，对问题作出有机性的解释。然而，中医和西医同样都是医学，两者的目的都是为人类的健康服务，其根本问题是看是否对病人有疗效。人的疾病与健康有多条规律，中、西医分别认识了不同的规律，有的规律中医认识了而西医没有认识，有的规律西医认识了而中医没有认识，还有的规律中医和西医现在都还没有认识。两者各自建立了自己的理论体系，但都不是完整的理论体系，都没有全面地反映全部客观规律。这样中西医结合的宏观要求就是通过新的研究和发展，建立一个一元化的完备的理论体系，其中最重要的一项就是将两者研究的思维方式一元化，思维方式决定着医学研究的角度和视野，造成“仁者见仁（不见智），智者见智（不见仁）”的片面性和局限性。从现代科学和哲学提供的根据来看，新的思维方式的发展方向是现代系统论思维。因而，应当把现代系统论和系统科学的理论和方法移植运用于中西医统一的研究中，把中医的朴素系统论思维提高到现代系统论思维，把西医的还原论思维转变为现代系统论思维，发展新的医学系统论思维 ［1］  。而血瘀证的中西医结合研究是两种医学结合研究的一大热门，且已成为中西医结合学术研究最有活力，最见成效，最受国内外关注的领域之一。下文将着重阐述血瘀证的本质的研究现状及发展方向。
   
　　1 从人与其母系统之间的关系看血瘀证的本质
   
　　人作为自然、社会、思维属性的统一体，必然与外界环境之间进行物质、能量、信息的交换。在这个过程中如果受到环境因素的影响，人自身也必然随外界环境的变化而变化。因而人体自身适应环境的能力强，其患病的几率就少。如人体不能适应外界环境的变化，人体就容易发生病变。即中医理论所认为的“从其气则和”、“违其气则病”、“外气变化莫不为利，莫不为害”。血瘀证作为人体的一种病理状态，与外界环境因素的变化有一定联系。即中医所说的血瘀证“因于寒”、“因于热”。中医的“寒”包括“外寒”和“内寒”，“外寒”即属于环境温度的降低，而“内寒”则不属于上面所讲的范畴。《素·八正神明论》谓:“天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”即属于“外寒”范畴。研究表明寒冷可导致血液粘度的升高 ［2］  ，冠心病心绞痛病人在冬季的血液流变学异常进一步加重 ［3］  。正常人血浆中存在着约10～150mg/ml的冷凝蛋白，而且在一年12个月中冷季为高，热季为低，且在缺血性中风、急性心肌梗死和肿瘤病人中的含量远高于正常人，其含量对全血的流变学行为产生明显的影响和相关性 ［4］  。国外有研究证实环境温度每下降1℃，许多脊椎动物的血液粘度上升约3% ［5］  。中医的“热”也包括“外感邪热”和“内生邪热”，前者说的是由于环境温度的升高或体表摩擦而引起血瘀，后者不属于上面所讲的范畴。《医林改错》指出:“血受热则煎熬成块”，说的是“外感邪热”致瘀。当天气变热时，毛细血管网广泛开放，也会使血液瘀积 ［6］  。人的血液粘度除受天气的影响外，还跟所处环境的磁场、重力场、海拔高度等因素的影响 ［7～9］  。此外，外界环境的变化对人的心理状态会产生影响，外界的各种信息都会影响到人的心情好坏，所以健康积极的心态对机体防病也很重要。如精神病人的血液粘度比普通人高 ［10］  ;在正常大鼠血液中加入神经递质如去甲肾上腺素可使红细胞的变形能力减少，血液粘度升高 ［11］  。中医理论认为:“慢性恼怒致血瘀”。其可能原因为:人在恼怒状态下体内的各种激素水平都有上升，如内皮素（ET）、血栓素（TXA 2 ）等，两者具有强大的收缩动脉血管和血小板致凝剂的作用。推测“慢性恼怒致血瘀”的原因与体内各种激素的协同平衡关系被打破有关。

　　2 从人体内部八大系统的相互关系看血瘀证的本质
   
　　血液作为循环系统的一部分，其运行的状态必然受到其它七大系统的影响与制约。当人体内的某个系统发生病变时，由于血液在体内的广泛分布，不停地与周围系统进行物质和能量交换，它必然会造成血液粘度的变化。即中医理论所认为的“初病在危，久病入血”。在临床上有多种疾病伴随着血液粘度的升高。如神经系统的缺血性脑血管病、老年痴呆;消化系统的慢性胃炎、消化性溃疡;呼吸系统的慢性支气管炎、弥漫性间质性肺纤维化;泌尿系统的急、慢性肾小球炎;内分泌系统的糖尿病、高脂血症等等。可见血瘀证中有很大一部分疾病跟炎症密切相关。从现代医学的角度看，各种炎症性反应常导致血管内皮细胞及中性粒细胞等氧自由基的生成和释放，氧自由基跟体内蛋白和脂质发生反应形成各种不饱和醛酮如丙二醛、4-羟基2-壬烯醛等中间产物，这些产物会在体内产生广泛的交联而对人体产生生理或病理性的损伤 ［12］  ，在血液中则会造成血液粘度的上升 ［13］  。自由基的生成和释放还会刺激巨噬细胞产生和分泌大量的TNF，TGF，PDGF，PAF，IL-1、6等，其中TNF具有各种生物学效应，它可刺激脏器中的血管内皮细胞，白细胞和血小板，引起表面黏附分子表达增强。TNF等细胞因子作用于血管内皮细胞也引起内皮素的合成与分泌的增加，内皮素是一种很强的缩血管生物活性肽，可引起小血管和毛细血管收缩与闭塞，引起血液粘度的升高 ［6］  。白细胞因子IL-6也能诱导C反应蛋白的产生，它作为一种系统性的炎症因子，其浓度与血液粘度密切相关 ［14］  。还有如糖尿病、胃癌、脑中风、脑梗塞、风湿等其它系统的疾病等都会造成血液粘度的升高 ［15～19］  。
   
　　3 从循环系统中血液与其它组分的相互关系看血瘀证的本质

　　血液作为循环系统的一部分与系统内其它组分有着密切的关系。中医对血脉及功能早有论述，《黄帝内经》曰:“血之清浊，脉之长短，皆有大数，”“大者为经脉，小者为络脉，再小者为孙络，血络，浮络”。它们“内属于脏腑，外络于肢节”而“络脉浮”则“浮而常见”，这里所说的络脉是指皮肤浅表的微血管。中医对血在脉中的循环更为重视，认为在正常生理状态下，血在脉中的循环流动应是“如水之流”，而“血有清浊之分”，“清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”。这与现代医学关于血和微循环对组织、器官和细胞的营养供应以及代谢产物的排出是一致的。现代医学研究证明，人体各部和器官内的微循环组织一般都包括微动脉、后微动脉（中间微动脉）、真毛细血管、直捷通路（通血毛细血管）、动静脉吻合支及微静脉6个部分。管壁有完整的平滑肌，受交感神经和体液因素的调节。近来的研究表明，血管内皮细胞不仅是机体的重要屏障和半透膜，而且是机体内最大的内分泌器官。由于内皮细胞遍布全身各个器官和组织，因此机体所有器官和组织无一不受血管内皮细胞内分泌功能的影响和调控。如内皮细胞分泌的NO和内皮素对血管具有强烈的作用，NO能使血管扩张及抑制血小板的黏附和聚集，造成血液粘度的下降 ［20］  。如果某些病理因素使小动脉发生持久收缩，则会使微循环血流减少，会使血液瘀积。同样心脏在血液循环中起着十分重要的作用。中医理论认为“心主血脉”，“气为血帅”，“气行血行”，血液的运行主要依赖心气的推动。“心气不足”，“帅血运行无力可致瘀”，这与西医的血流动力学和微循环有不少共同之处。如冠心病人由于心脏的搏动不力，血流速度缓慢而造成血液的粘度过高，引发血瘀。高血压病也会出现血粘升高的现象，其中主要的作用因素有:肾功能的异常导致许多活性物质直接作用于血管，如肾素-血管紧张素系统可直接收缩血管，同时刺激肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素和肾上腺素均能收缩血管，引起血粘的升高。血管平滑肌细胞膜增加对钙离子的通透性，使细胞内钙离子增加，加强了血管平滑肌兴奋-收缩耦联，增加血管收缩和痉挛而使血液粘度升高，造成血瘀 ［6］  。
   
　　4 从血液内部各组分的关系看血瘀证的本质
   
　　从血液内部系统来看，血液是由血细胞、血浆、血小板、电解质、蛋白质、脂质等成分组成的复杂系统。系统内任一组分在外来因素如温度、pH值、渗透压的影响下或自身发生的变化都会导致血液系统内部各成分之间已有的平衡关系被打破，进而从宏观上引起血液粘度的变化。从血细胞的角度来看，其中红细胞的聚集性、变形性和红细胞的压积是影响血粘度的主要指标。如羰基应激和氧化伤害红细胞，会造成红细胞悬浮液的粘度上升 ［13］  。白细胞也会对血液粘度产生直接或间接的影响。如白细胞增加会引起血液粘度的升高 ［21］，单核巨噬细胞产生的白细胞介素IL-1具 有广泛的生物学活性，除能作用于免疫细胞，诱导其活化、增殖及分化外，也能刺激骨髓和其它细胞而促进造血。在产生白细胞介素IL-1的同时也能促进IL-2的产生，IL-2可能与改善机体自由基代谢有关，因而可影响到红细胞的聚集性及变形性，进而影响到血液的粘度 ［22］  。血浆中还含有多种蛋白会对血液的粘度产生影响。如纤维蛋白原含量的增加可引起红细胞聚集，降低其变形能力，促使血小板活化，使血流缓慢，血液粘度升高 ［23］  。大分子蛋白尤其是不对称或网状大分子球蛋白易在切应力的作用下增加对血液的阻力，如IgM的异常增高而使巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤病人的血浆粘度明显升高［24］  ;低浓度的高密度脂蛋白会造成血液粘度的下降 ［25］  。在血液中存在着凝血跟抗凝两大系统，正常情况下，两大系统保持着微妙的平衡关系。心血管血液既不会由于血液的凝固出现凝块，也不会因为纤维蛋白的溶解而引起毛细血管壁通透性增加而出血。血小板在正常情况下以分散相分布于血液中，并随血流运行，而因某些因素如ADP的存在，使血小板激活后则相互聚集在一起，引起血液粘度的升高甚至血液的凝固 ［6］  。

　　5 从分子水平看血瘀证的本质
   
　　在血液中存在以下几种分子平衡系统:凝血因子-抗凝因子;前列环素-血管紧张素等。这些平衡系统受到各种体液激素的调节在体内保持着微妙的平衡关系，一旦这种平衡关系被打破，极有可能造成血液的瘀积。在生理状态下，它们经神经、体液和局部的正、负反馈的内调节作用，在数量、活性和效应上是平衡的，维持着人体血压、凝血、纤溶等血流动力学和血液流变学的正常，但在病理条件下，它们之间的动态平衡发生了改变，使血液处于高凝低纤溶状态，或引发血管的高阻力状态，或产生了血管组织结构的重塑。如前列环素（PGI 2 ）和血栓素（TXA 2 ）具有完全相反的作用，前者具有扩张动脉，抑制血小板功能的作用;后者具有强大的收缩血管和血小板致凝剂的作用。PGI 2 /TXA 2 的活性保持平衡是机体一个重要生理作用，可以控制机体的正常止血和防止血栓的形成。如脑缺血时脑组织细胞内Ca 2+  浓度增高，释放出ADP、5-羟色胺和儿茶酚胺等生物活性物质，刺激血小板中花生四烯酸代谢产物TXA 2 -PGI 2 平衡失调，导致动脉血管收缩，血小板聚集，引发血瘀 ［26］  。血浆中各种离子和激素浓度的变化也会直接或间接影响到血液粘度。研究表明Mg 2+  具有稳定纤维蛋白原和血小板，防止血管内凝血的作用，它含量的增高会使全血粘度下降 ［27］  ;而血液中高浓度的NaCl、Zn 2+  引起血液粘度的升高 ［28，29］  。血浆心钠素是在哺乳类动物的心房组织中合成、释放的一种激素，具有强大的利钠、利尿、舒血管、降血压作用;其含量与高切粘度、血浆比粘度呈显著的正相关 ［30］  ;雌激素也能使血液粘度降低 ［31］  。本实验室近来的研究发现丙二醛作为脂质过氧化的中间产物在血液中的蓄积会造成红细胞悬浮液粘度的增加，为从分子水平看生理状态下的血瘀的生化本质提供了新的补充 ［13］  。

　　6 总结与展望
   
　　总之，血瘀证是一种系统质病，这种病变在不同的条件下呈现不同的“态”，是在人的血液中实际发生的广泛的病变过程 ［1］  。认识它的本质不应是仅从血液流变学或血流动力学等某一方面和某一层次或几个方面和几个层次来把握，而应该从整体水平的，涉及所有方面和层次以及亚整体水平来研究，以达到对血瘀证的本质的深刻、全面、系统的认识。

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　　ˇ 基金项目:国家自然科学基金项目（编号:30070784）
   
　　作者单位:410081湖南长沙湖南师范大学生命科学学院衰老生化实验室（ △ 通讯作者）