食管贲门癌围手术期急性心肌梗死防治

　　过去食管贲门癌切除术后围手术期患者死亡的主要原因为吻合口漏，随着外科技术的提高，吻合器以及高效抗生素的临床应用，吻合口漏的发生率及致死率明显降低，心肺并发症成为围手术期主要致死性因素，急性心肌梗死的发生更是直接威胁着病人的生命。近4年来通过对术后病人进行生命体征监测，发现早期急性心肌梗死5例，现分析如下。
   
　　1 资料与方法
   
　　5例中均为男性，年龄分别为55～74岁，均经上消化道造影及电子胃镜检查和活检诊断，其中食管胸上、中段癌各1例，贲门癌3例;术前心电图检查异常者4例:陈旧性心肌梗死1例，房性早搏、室性早搏及下壁心肌供血不足者各1例;长期高血压病史1例。术前3天均给予抗生素、极化液等应用，手术均在全麻下行左侧或左颈左胸二切口开胸手术治疗，颈部和主动脉弓上食管胃吻合各1例，食管残胃吻合1例，全胃切除食管空肠吻合2例:分别于手术后2、4、20、30、50h通过心电图检查和心肌酶谱测定诊断为早期心肌梗死。临床上病人可无明显症状，其中2例病人心肌梗死范围大者，有较典型的胸闷、呼吸困难、心前区压榨样疼痛等症状;临床上一经诊断，给予扩张冠状血管、极化液及营养心肌等药物治疗，同时严密观察心电图及心肌酶谱变化。
   
　　2 结果

　　5例病人经积极治疗，心电图均在1～3天内恢复手术前状态，心肌酶谱指标也渐下降，临床症状渐减轻消失，均临床治愈出院。
   
　　3 讨论

　　食管贲门癌围手术期急性心肌梗死的发生严重威胁着病人的生命，回顾分析本组病例，笔者认为术后发生早期心肌梗死的因素有:（1）年龄:临床已证实高龄病人开胸术后心律失常发生率较高，急性心肌梗死的发生也主要集中在高龄病人中，原因是高龄病人循环系统已存在器质性病变如冠状动脉粥样硬化、狭窄、心肌肥厚等，心功能储备下降;（2）术前基础心脏病存在:本组5例中4例存在基础心脏病，开胸手术创伤可加重基础心脏病的程度，并可诱发新的并发症;（3）手术创伤刺激:尤其是肿瘤分期较晚，手术难度大、时间长、出血多者，易致术中长期低血压，尤其是术前长期高血压病人，术中及术后长期低血压是诱发急性心肌梗死的主要因素;本组中有3例病人术中及术后发生长期低血压;（4）低氧血症:术后1～3天最常发生，与术前长期抽烟致肺部慢性炎症，顺应性下降，术中麻醉药物应用、肺损伤、术后肺炎肺不张、支气管痉挛密切相关;缺氧可诱发冠状血管痉挛，造成心肌缺血缺氧甚至梗死发生;（5）机体应激反应:应激反应使血液内儿茶酚胺含量增高，可致血管痉挛，尤其是冠状血管;血液中儿茶酚胺含量在术后即升高，72h后下降，心律失常和心肌梗死也主要发生在术后3天内;（6）电解质紊乱:如低钾血症可诱发心律失常及心肌梗死的发生。以上诸方面的因素可综合作用，互相促进。
   
　　针对开胸术后早期急性心肌梗死发生因素笔者提出其防治措施有:（1）术前详细询问病史，细致体检，对有基础心脏病者，要对心肺功能进行充分评估，加强心肺功能锻炼，给予极化液及心肌营养药物3～5天，增加心肺功能储备;（2）术中麻醉力求平稳，应用对心肺功能影响小的药物，防止麻醉过浅或过深致血压大幅度波动;（3）术中操作轻柔，尽可能减轻对心脏大血管的刺激，防止大出血，防止术中长期低血压的出现，必要时应用升压药物、输血或胶体液;（4）术中及术后严防低氧血症发生，不断了解动脉氧分压和二氧化碳分压情况，积极解除导致低氧血症的因素;（5）纠正电解质紊乱;（6）术后医务人员要增强责任心，严密监测，必要时行心电图检查及心肌酶谱测定，以便早期发现，及时正确治疗。开胸术后急性心肌梗死发生后早期治疗效果极佳，甚至可完全恢复缺血心肌的生机，或可避免梗死范围扩大，从而挽救病人生命。

　　作者单位:453600河南省辉县市人民医院