1 中医妇科学说源流朔源
祖国医学历史悠久，博大精深，尤其中医妇科辨治学说，其源甚古，从《诸病源候论》所述妇人杂病二百四十三轮，到《金匮要略》所列妇人病三篇，提出了妇科疾病的诸病之源，九候之要以及治疗和研究妇科病的基本理法与方药;从孙思邈《千金要方》妇人主治六卷，到陈自明《妇人大全良方》，以脏腑寒热虚实辨证，总概诸般杂症，始有妇科疾病较系统而全面的总结;至《傅青主女科》、《叶天士女科全书》则已成为妇科
临床之宝鉴，为后来医者所推崇。笔者在研读经书，长期临床及教、研工作中，进一步探讨了女性生理、病理与脏腑、气血、经络之间的内在联系，提出妇科疾病从肝肾论治，愿与同道共商。
2 肝肾两脏乃妇科疾病的发病根本 经带胎产乳为女性特有的主要生理特征，这些生理活动的产生和正常维持依赖于肾精及肝血。肾藏精，为冲任之本，主发育生殖，称“先天之本，元气之根。”肾藏精的含义有二:一是藏五脏六腑之精气，来源于水谷精微，是维持人体生命活动的基本物质，二是通过肾气和“天癸”的作用所产生的精，是人体生殖的基本物质，即男女媾合的精气，故称“生殖之精”，它的生成、储藏和排泄由肾主管。《内经》曰:“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;三七肾气平均，故真牙生而长极;……六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”傅青主女科云:“经水出诸肾。”指出了肾脏精气的盛衰，对人体的生长、发育、衰老、
月经、生殖能力起着决定性作用。
其次，叶天士在《临证指南医案》中指出“女子以肝为先天。”清·费伯雄曰:“男以肾为先天，女以肝为先天，盖缘肝为血海，又当冲脉，故尤为女科所重。”肝藏血，主疏泄，即指肝具有储藏血液和调节血流的作用，脏腑所化生的血，除营养周身外，有余部分下注冲脉，冲为血海，满盈则为月经按时而下。妇女经孕产乳均以血为用，而肝为血脏，责无旁贷。
肝肾二脏，同居下焦，肾藏精，主封藏，肝藏血，主疏泄，肾水上涵肝木，肝气下疏肾精，肾精肝血互为资生，相互为用，一荣俱荣，一损俱损，休戚相关。肝肾开阖藏泄平衡协调，任通冲盛，经候如期，胎孕乃成，泌乳正常。而肝主木，体阴而用阳，易郁易热易亢，肾主水，易亏易耗易损，二者失衡，肝郁
肾虚，常常成为导致妇科诸多疾病的共同病理基础之一，或
肝病及肾，或肾病及肝，终致肝肾失调，临床常见月经不调、经前乳胀、
痛经、盆腔炎、瘕、胎漏、恶阻、不孕、带下等病证。综合前人经验，从肝肾同源及冲任隶于肝肾这一生理特点出发，辨析妇科病机乃以肝肾为纲，肾精肝血的亏损是妇科疾病发生的根本原因，从而提出肝肾论治的观点，治肝必及肾，益肾须调肝。
3 伤阴耗血为妇科疾病的基本特征 妇科疾病的发生都与肝肾阴血的亏虚有着根本联系，因而“伤阴耗血”为妇科疾病的基本特征。这是由女性的生理特点所决定的。《灵枢》曰:“妇人之生，有足于气，不足于血，以其数脱血也。”又《万氏妇人科》云:“女子气有余，而血不足也。”女子经带胎产乳虽为正常的生理活动，但它们均以阴血为主要消耗来源，曰:“数脱血也”，而使妇人处于“阴不足而阳有余”的生理状况。
月经病中，阴血不足，血海空乏，无血可下，见经少、闭经、月经延期;阴虚内热，热扰冲任，迫血下行可致崩漏;阴血不足，胞脉失养则痛经;阴虚阳亢，阴阳失调，可致月经前后诸症，绝经前后诸症，妊娠病中，阴血亏损，胎失所养，致胎元不固，可引起胎漏、胎动不安、滑胎、小产、堕胎、胎萎、胎死不下;阴虚阳亢可致子晕，热极生风可致子痛，热移膀胱致子淋，阴虚肺热而子嗽、子音。产时失血过多，耗血伤津，可致
产后病，如产后痉病、产后大便难、郁冒、产后身痛，缺乳、产时产后阴血暴亡可致血枯经闭。由此可见，阴血亏虚在妇科发病极为广泛。
4 滋阴养血，肝肾同治为妇科疾病的基本治则
基于肾精肝血的亏损是妇科发病的病理基础，伤阴耗血为妇科发病的基本特征，故而滋阴养血，调补肝肾则成为治疗妇科疾病的基本法则。具体有:
养血滋阴法:取精血同源之说，用于肝血不足，肾阴虚损之经少，经闭、不孕等，方选左归饮、保阴煎、归芍地黄汤。养血益气法:取先后天精血互生之道，用于既有血虚又有气虚之崩漏、带下、经少、经行泄泻等症，选圣愈汤、八珍汤、当归补血汤、固本止崩汤，安冲汤、归脾汤。
滋阴清热法:取阴虚生内热之说，适用于肝肾阴亏，热从内生，迫血妄行之崩漏，月经先期、胎漏、吐衄等。方选知柏地黄汤、保阴煎、清热固经汤。
滋阴潜阳法:适用于肝肾阴亏，肝失滋养而肝阳上亢之头晕、经行
头痛、更年期综合征等，方选杞菊地黄汤、天麻钩藤饮。临证用药时，在滋补肝肾方中可少佐青、陈皮、川楝子以疏达肝气;而在柴胡、黄芩、郁金等疏肝清肝方中，常配女贞子、菟丝子、枸杞子、川断、寄生以滋肾，总使肝肾水木相济，平衡协调为宜。并且注意月经周期中不同时期肝肾作用的异同区别对待，经后期肾精耗损，着重益肾补源以善其本，经前期肝气偏盛，宜于疏肝理气以调其经。此看似平常，实为权衡于因人因时制宜中。
作者单位:210001江苏省南京市中医院
作者：
张晓 2005-6-2