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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2001年1月～2003年12月共收治糖尿病肾病合并酮症酸中毒患者25例，随机分为药物治疗组（10例）和药物结合血液透析组（15例），其中男14例（56%），女11例（44%），年龄18～56岁，平均（42.9±17.2）岁。均有糖尿病史，最短者2年，最长者17年，平均（11.3±5.7）年。
1.2 糖尿病肾病合并酮症酸中毒诱因 肺部感染12例（48%），中断降糖药治疗6例（24%），暴饮暴食7例（28%）。
1.3 临床表现 主要表现为倦怠25例（100%）、四肢无力25例（100%）、口渴多尿25例（100%）、咳嗽12例（48%），恶心呕吐8例（40%）、意识模糊5例（20%）、皮肤干燥25例（100%）、Kussmaunl酸中毒大呼吸25例（100%）、血压下降5例（20%）。
1.4 实验室检查 入院时血糖（43.9±12.1）mmol/L，血CO 2 CP（7.2±3.7）mmol/L，血白细胞（16.3±5.2）×10 9 /L，血钠（148.5±8.2）mmol/L，血钾（6.7±1.9）mmol/L，血pH7.23±0.07，血HCO 3- （7.9±3.4）mmol/L。血肌酐（257±68.2）mmol/L，尿酮（+～+++），尿蛋白（+～+++）。
1.5 内科药物治疗
1.5.1 补液 主要给予生理盐水，头2h内补2000ml，第一个24h补3000～5000ml，根据心功能及周围循环情况适当增减液体量。血压下降应用多巴胺等升压药。
1.5.2 胰岛素治疗 每例患者均给予生理盐水加胰岛素静滴，胰岛素剂量为0.1U·kg -1 ·h -1 ，静滴前不给负荷量胰岛素皮下注射。
1.5.3 诱因及并发症治疗 抗感染及防治脑水肿等。
1.5.4 血液透析治疗 入院后在给予内科药物治疗的同时，给予血液透析。透析器膜面积为1.5m 2 ，醋酸纤维膜，碳酸氢盐透析液，透析液流量为500ml/min，直穿建立动静血管通路，血流量100～250ml/min，透析时间5.0h，无超滤。
1.6 统计学处理 各组数据比较采用t检验。
2 结果
2.1 药物治疗组和药物结合血液透析组临床表现的比较 在治疗5h后进行临床症状的观察，此时血液透析刚结束，两组治疗时间基本相同。结果见表1。
2.2 药物治疗组和药物结合血液透析组实验室指标的比较 在治疗5h后进行实验室检查，此时血液透析刚结束，两组治疗时间基本相同。结果见表2。
3 讨论
内科常规治疗糖尿病肾病合并酮症酸中毒主要通过静脉补液，静滴或肌注胰岛素降低血糖和促进酮体利用，其缺点是补液量不易把握，血糖控制不理想，酸中毒纠正不稳定 ［1］ ，同时由于过高的血糖以及胰岛素抵抗，导致血糖下降不满意，大量静滴生理盐水导致血钠显著升高，随着静滴胰岛素使糖被细胞利用，血中钾离子进入细胞而出现严重低血钾，使心血管系统受影响，导致心衰、心律失常。
表1 药物治疗组和药物结合血液透析组临床表现的比较 （略）
注:两组有效率比较P<0.01
表2 药物治疗组和药物结合血液透析组实验室指标的比较（略）
注:两组有效率比较P<0.01
考虑到葡萄糖、酮体、钠离子、钾离子、HCO 3- 等是小分子物质，能顺利通过透析膜，能够从透析液中得到补充或被 清除，因此，本文设计在进行内科药物治疗的同时，结合血液透析治疗，观察治疗效果。结果显示，内科药物治疗结合血液透析，患者症状得到显著改善，血糖、血钠、血钾、血pH等生化指标的正常化显著优于单用内科药物治疗，其原因可能是内科药物治疗促使糖被细胞利用，使细胞代谢恢复正常，细胞功能得以恢复，患者意识及全身症状好转 ［2］ ，同时，结合血液透析，克服了单用内科药物治疗的缺点，它可以通过透析器清除血中部分葡萄糖，消除静脉输入大量生理盐水导致血钠显著升高，并从透析液中补充钾离子，防止由于钾离子进入细胞内导致严重低血钾，使患者治疗效果得到改善，发生心律失常的危险性降低。
但糖尿病肾病合并酮症酸中毒的血液透析与尿毒症的血液透析在使用方法上是有一定区别的，其一，血透时间宜适当延长;其二，碳酸氢根离子浓度不宜太高，透析配方要作适当调整，因为组织酸中毒的纠正需要一定的缓冲时间，否则血中酸中毒过快纠正可能导致脑水肿;其三，应使用正常钾浓度透析液，这是防止酸中毒纠正过程中发生致命性低血钾的一个重要方法。
综上所述，药物治疗结合血液透析是治疗糖尿病肾病合并酮症酸中毒的好方法，它弥补了单用药物治疗的一些不足。
参考文献
1 金剑，宁岩，刘玉荣.血液净化救治重症乳酸酸中毒1例报告.中国急救医学，2001，21（12）:702.
2 朱禧星.糖尿病酮症酸中毒.见:陈灏珠主编，实用内科学.第十一版.北京:人民卫生出版社，2001，970-976.
作者单位:610031成都中铁二局中心医院肾内科