1 临床资料
1.1 一般资料 16例，男5例，女11例，平均年龄53岁，就诊时间<2周3例，<1个月3例，>1个月10例，最短10天，最长6个月，平均住院时间43.1天。
1.2 临床表现 首发
头痛15例，发热14例，头痛发热同发11例，低热5例，中度发热6例，高热3例。
1.3 首发症状 恶心呕吐7例，意识障碍3例，抽搐2例，精神障碍、尿潴留、小便费力各1例。脑膜刺激征14例，颅神经损害6例，其中外展神经损害3例，面神经损害3例，视乳头水肿6例，偏瘫2例，感觉障碍2例，病理征阳性4例。
1.4 合并症和并发症 合并左上肺
结核2例，结核性腹膜炎、颈淋巴结核各1例，低血容量休克1例，并发梗阻性脑积水3例，交通性脑积水1例，动脉炎性脑梗死、腔隙性脑梗死各1例，肺部感染（肺炎）、急性阑尾炎各1例。
1.5 辅助检查 头颅MRI异常7例，头颅CT异常2例，其头颅MRI增强扫描环池、鞍上池或侧裂池、纵裂池
脑膜炎状或片状强化6例，基底节区结节状高密度影和不规则环形强化各1例，基底节区斑点状低密度影1例，幕上脑室扩大4例。EEG异常3例，广泛轻度异常（双侧性θ波），广泛中度异常（各导联中幅θ波明显增多），广泛高度异常（双侧δ波）各1例。
1.6 CSF检查 16例均行CSF检查，且大多3～8次，入院首次CSF压力增高6例，CSF压力正常10例，CSF WBC200～300/ml（0.2～0.3×10 6 /L）3例，100～200/ml（0.1～0.2×10 6 /L）4例，12～100/ml（0.012～0.1×10 6 /L）9例，治疗半月复查CSF压力仍增高4例，CSF WBC15例均<40/ml（0.04×10 6 /L），1例WBC42/ml（0.042×10 6 /L）;首次CSF WBC中N>0.56例，其中N>0.73例，<0.53例，单单核细胞均见，见浆细胞10例，吞噬细胞7例，两者所占比例为0.01～0.03，糖下降11例，蛋白升高16例，氯化物降低16例，IgG升高10例，治疗复查CSF中性粒细胞下降12例，淋巴细胞上升11例，浆细胞、吞噬细胞比例减少或消失9例。
1.7 治疗及转归 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联疗法，其中异烟肼片剂、针剂均用，重者鞘内注射50mg+地塞米松1～5mg，梗阻性脑积水和交通性脑积水转外科
手术治疗。基本痊愈3例，好转8例，加重3例，转院手术1例，死亡1例。
2 讨论
从本资料看中老年结核性脑膜炎合并肺外结核不多，临床表现虽然头痛比例较高，但CSF压力高者不多（6/16），可能与老年人脑萎缩有关，然而头痛伴呕吐者基本上CSF压力增多（6/7），7例中有6例CSF压力增多。本文16例结核性脑膜炎病人头痛15例，发热14例，头痛并发热11例，提示对以头痛和发热头痛为主要表现的并伴有脑膜刺激征的患者，临床上首先注意结核性脑膜炎的鉴别 ［1］ ，而结核性脑膜炎诊断的依据是在CSF中找到抗酸杆菌及CSF有关生化指标，如氯化物和糖降低，蛋白质升高等，因一般不宜从CSF中找到抗酸杆菌，细菌培养后动物接种的周期也较长，故CSF细胞学检查更具重要的诊断价值 ［2］ ，CSF中混合型细胞反应一般持续时间较长，短时间内常无明显变化，为结核性脑膜炎CSF细胞学的最显著特征，而本文与此相符。从本文看结核性脑膜炎MRI较头颅CT优越，而头颅MRI增强扫描更易发现异常，结节性颅内脑膜结核感染MRI主要表现为脑池或脑池合并脑实质内多发大小不等结节，以及脑膜及脑实质内弥漫性粟粒结节。以结节表现为主的颅内结核性脑膜炎临床症状较重，药物治疗无效需手术治疗 ［3］ 。脑积水是重症结核性脑膜炎常见并发症之一，由它引起的颅高压往往使系统的内科治疗难以奏效，用侧脑室控制性引流，注药及脑室腹腔引流术可取得满意效果，反复发作的患者可能引起脑室膜炎，鞘内用药难以逆CSF循环使脑室达到有效浓度，而脑室内直接用药可达到目的 ［4］ 。本文中老年结核性脑膜炎治疗转归与就诊时间、中老年本身免疫力低、并发症多有关，所以早发现早治疗是治疗结核性脑膜炎的关键。
参考文献
1 晋华文，韩雁冰.结核性脑膜炎90例临床诊断分析.脑与神经疾病杂志，2000，6:375.
2 粟秀初，孔繁云.神经系统脑脊液细胞学.北京:人民军医出版社，2001，63.
3 徐俊玲，史大鹏.颅内结核性感染MRI成像呈结节性改变的临床意义.中华神经科杂志，2000，33:104.
4 王志明，陈永珊.23例重症结核性脑膜炎合并脑积水的外科治疗探讨.中国神经精神疾病杂志，1998，24:53.
作者单位:211200江苏省南京市溧水县人民医院
210029江苏南京市脑科医院
作者：
薛昌春 陈道文 2005-6-3