大剂量环磷酰胺并激素冲击逆转狼疮肾炎肾功能不全5例

　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 本组5例患者诊断均符合美国风湿病学会1982年修订的SLE、LN分类标准，且LN均满足以下1项以上透析指征（1）水潴留、心力衰竭、心包炎、急性肺水肿;（2）少尿或无尿>2天以上;（3）有尿毒症症状如呕吐、烦躁、嗜睡;（4）血尿素氮（BUN）>17.8mmol/L并除外肾外因素或血肌酐（Cr）>442μmol/L，同时满足SLEDAI活动积分>8提示SLE活动明显。本组男1例，女4例，年龄28～38岁，发病时间:1月1例，6年3例，20年1例。均有关节肿痛、恶心、纳差、浮肿、尿少，抗核抗体高滴度阳性，补体C 3 、C 4 降低，血沉增高，其中4例有血红蛋白减少、血压升高。BUN18.7～33.9mmol/L，Cr220～300μmol/L。
   
　　1.2 用药方法 全部患者第一天予甲基强的松龙1g加入5%葡萄糖液250ml中2h内静滴完，每日1次，连用3天，第4天改强的松1mg/kg·d口服，4周后规律减量，之后维持最小量1年以上;同时第4天予CTX1g加入0.9%生理盐水500ml中2h静滴完，并注意多饮水，以后每周1次1g，CTX累计量达6g后改每月1次1g，共用7～13g，直至SLEDAI活动指数<6分时停用。
   
　　1.3 结果 5例患者全身情况明显改善，肾功能不全均有好转，日尿量均大于1000ml，血沉、补体恢复正常。其中2例BUN、Cr恢复正常，尿蛋白消失。另3例BUN降至7～9.8mmol/L，Cr达116～160μmol/L，尿蛋白1.5～2.5g/24h。

　　2 讨论

　　本文5例均属低收入阶层患者，拒绝接受血液透析疗法，1例LN病程1月，肾功能不全表现为急性肾衰，2例SLE病程6年，肾功能不全在5年以上，另1例患SLE20年，LN10年以上，5例就诊时均全身浮肿、病情严重，体质较差，SLE活动显著。复习文献，尽管近50年内对肾炎治疗进展很多（激素、抗高血压药、免疫抑制剂、透析、肾移植），LN的生命期大大延长，但肾炎仍为狼疮患者死亡的主要原因，且随着其它临床表现较易于控制，LN肾功能不全成为处理棘手的主要问题。国外有研究显示，CTX冲击治疗可使许多LN免除或延缓出现慢性肾功能衰竭 ［1］  ，LN的肾功能衰竭也不一定就是终末期肾病，部分病人经过恰当治疗，肾功能可望恢复 ［2］  。国内亦有研究显示，肾功能不全小于3个月的LN有65%可恢复肾功能，同时还有12%在半年内死亡 ［3］  。本文以大剂量激素并CTX冲击治疗的理论基础，源于二药互补的药理作用。激素可直接作用于效应细胞，发挥快速免疫抑制作用，但作用短暂，它不能控制慢性病变的发展，不能阻抑终末期肾衰的发生;CTX则主要作用于免疫系统定向干细胞的分化、增殖过程，对免疫系统起到广泛的调节作用，减轻甚至消除由于抗原抗体复合物沉积所介导的肾组织内补体启动及局部细胞因子释放而产生的炎症反应，使功能性异常得到恢复，并可通过控制慢性病变，防止肾组织纤维化的发生而延缓肾衰竭的发生。CTX的起效缓慢、作用持久。大剂量激素加CTX冲击治疗，一方面可以明显地促进肾功能恢复，维持正常生理功能，且疗效与剂量成正比;另一方面，由于肾功能不全者肾脏对CTX及其代谢产物的排泄减慢，常规使用时CTX需减量;大剂量激素又可导致水钠潴留、血压升高，诱发充血性心衰、加重肾衰、导致无尿，所以激素并CTX冲击治疗又可以使部分病重体弱的病人病情加重、感染、骨髓抑制、甚至死亡。因此，如何使用CTX，以提高LN的生存率，非常有必要对LN肾功能不全预后因素进行预测，其中可能的因素包括:性别、年龄、病程、种族、临床表现、自身抗体水平、狼疮活动指数、肾脏大小及病理分型、肾脏病理的慢性指数和活动指数、血肌肝水平、血尿酸水平、经济状况等 ［4］  。这些都有待在临床工作中进行前瞻性、大样本的研究，方能为临床治疗决策的拟定提供依据。本文4例LN病程较长，1例呈急性肾衰竭表现，全身情况均较差，且SLE活动明显，通过大剂量激素加CTX冲击治疗，BUN、Cr2例恢复正常，3例明显降低，尿量均恢复正常，疗效显著。复习文献 ［5］  ，我国人对CTX的耐受性较西方人高。西方人发生出血性膀胱炎者高达10%，而我国仅1%。国内使用CTX最积极的文献 ［6］  为史群等报道的每周CTX1g静脉冲击治疗9例LN患者，初始CTX剂量为0.4g，第2周开始每周1次1g，共4次后改为作维持治疗，获得良好效果。本文5例为每周1gCTX，连用6次后改每月1次，共7～13次，直至按美国82年关于SLEDAI评分标准6分以下方停止。患者耐受均良好，国内尚无文献报道。为基层医院医生在制定低收入阶层的LN、肾功能不全患者治疗措施时提供一种有效的参考方案。但有关国人采用何种最佳方案使用CTX治疗LN且使其毒副作用降低在最低范围，还有待于临床大样本、长时间的追踪观察。本文不足之处是5例患者未能开展肾穿刺检查，不能从肾脏病理的角度去总结观察大剂量激素并CTX对何种类型LN的疗效及预后判断。

　　参考文献 

　　1 McInnes PM，Schuttinga J，Sanslone WR，et al.The economic impact of treatment of severe lupus nephritis with prednisone and intravenous cyˉclophospha mide.Arthritis Rheum，1994，37:1000-1006.
   
　　2 Cheigh JS，Stenzel KH.End—stage renal disease in systemic lupus eythematosua.Am J Kidney Dis，1993，21:2-8.
   
　　3 杨岫岩，梁柳琴.狼疮肾炎肾功能不全可逆因素的探讨.中华风湿病学杂志，2000，6:352.
   
　　4 黄辉，黄湖辉，宛霞，等.狼疮肾炎尿毒症预后的影响因素探讨.新医学，2000，34（3）:159-160.
   
　　5 张乃峥.临床风湿病学.上海:上海科技出版社，1999，207.
   
　　6 史群，孙冬红，马秀萍.大剂量甲基强的松龙并环磷酰胺冲击治疗重症系统性红斑狼疮疗效观察.陕西医学杂志，2000，29（2）:98. 

　　作者单位:412000湖南省株洲市一医院风湿免疫科