中西医结合治疗疔疮走黄1例

　　1 病历摘要
   
　　患者，男，32岁。因右眉中央红肿结块疼痛伴发热20h于2003年6月2日上午10时入院。既往体健，无先天性心脏疾病及中耳炎、副鼻窦炎等病史。入院后给予抗炎、退热等治疗。当晚患者出现头痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物，颈项强直，全身乏力，右眉局部漫肿表皮无破溃溢脓，发热不退，体温在39.5℃以上。予消炎痛栓塞肛后体温降至38.5℃。次日凌晨始患者神志欠清，躁动不安，头痛阵发性加重，呕吐频繁，饮水即吐并出现发作性抽搐约5min，静推安定10mg后抽搐停止，神经外科会诊后行头颅CT检查，CT报告示:右额叶低密度病灶，中线明显移位，有占位效应，头颅CT增强低密度区未发生强化，考虑颅内感染可能，遂转入神经外科。6月3日14:00始患者神志欠清，对答基本切题，呼之睁眼，双侧瞳孔等大直径约3mm光反射存在，恶心呕吐，头痛，无发作性抽搐及二便失禁，右上睑肿胀明显，血常规:WBC19.6×10 9 /L，N92%，L8%，T38.6℃。治疗予20%甘露醇250ml、地塞米松5mg静滴3次/日，另予头孢曲松钠2g加入输液中静滴2次/日，另配替硝唑100ml静滴2次/日，予苯妥因钠0.1g口服3次/日，6月5日始患者浅昏迷，刺痛睁眼，无法进食予以鼻饲流质，听诊确认肠鸣音存在后予黄连解毒汤（黄连5g，黄芩10g，黄柏10g，栀子10g）加知母10g，生石膏50g，连翘20g，患者大便四日未行加生大黄10g后下浓煎400ml，分每日4次鼻饲管注入，右上睑及眉部敷以青敷膏，另以生大黄50g煎水灌肠2次/日，以清腑实，连服3日后，患者体温在38.5℃以下，患者时有谵语，予安宫牛黄注射液30ml静滴，6月10日患者惊厥抽搐另加用羚羊角2g（冲服）、龙胆草10g、钩藤20g，配合丙戊酸钠0.5g2次/日，患者咳痰困难予常规雾化吸入2次/日，原方中加入鱼腥草20g、芦根20g、冬瓜仁10g。6月15日头颅CT复查见右额叶低密度区，脓肿壁已形成，周边水肿明显，中线移位明显，脓肿直径约3.5cm。于6月18日在局麻加强化下行右额叶脓肿钻孔置管引流术，引出脓性液体约15ml，后以头孢曲松钠2g加入生理盐水500ml反复冲洗至无脓液为止（脓液培养未检出细菌）。术后患者神志渐清，头痛不甚，无恶寒发热，测体温在37.5℃左右，颈抵抗消失，可食半流质饮食，引流管保留每日以庆大霉素16万U加入生理盐水250ml冲洗脓肿腔，引流管于6月22日拔除。头颅CT复查见右额低密度区较前明显缩小，中线基本居中，血常规示:WBC9.6×10 9 /L，N75%，L20%，脑脊液化验细胞数，糖及氯化钠基本正常。脱水减量改用甘油果糖250ml静滴，每12h1次，停用地塞米松，停用抗生素，抗癫痫治疗继续，予中药八珍汤加透脓散加味 ［1］  :人参10g，白术10g，茯苓10g，当归10g，川芎10g，生地10g，白芍10g，黄芪20g，炮山甲10g，皂角刺10g，炙甘草10g每日1剂。7月2日头颅CT复查见右额叶低密度区较前缩小，中线无移位，7 月5日患者出院调养，出院带药大仑丁0.1g×100片。
   
　　2 讨论

　　疔疮走黄是患疔疮病程中最为凶险的严重并发症，疔疮挤压后脓栓经血行而播散，面部由于动静脉的沟通使得周围静脉血中的化脓性细菌不经过肺毛细血管的过滤直接进入脑部。小血管的脓毒性静脉炎和动脉被感染性栓子阻塞，使局部脑组织发生软化坏死继而出现多个液化区，附近脑组织有水肿表现，局部液化区扩大互相融合形成脓腔，脓腔外周的肉芽组织同血管周围结缔组织，神经胶质细胞增生，逐步形成脓肿包膜 ［2］  。脓毒吸收，刺激中枢神经产生病理兴奋，导致一系列临床表现。病因治疗选择有效的抗菌药物是治疗脑脓肿的关键，中药清热解毒，清营凉血剂在脓肿为完全形成的急性脑炎期有良好的退热及抑菌作用，大黄的泄下作用不仅能减轻消化道的压力，还能明显减轻组织的水肿以降低颅压，改善血脑屏障的通透性，有利于抗菌药物有效浓度的提高。体表组织感染多为金葡菌及链球菌、大肠杆菌，而大黄对上述细菌均有抗菌和抑菌作用;羚羊角有良好的解热止痛作用，对中枢神经系统有抑制作用 ［3］  ，有助于癫痫症状的控制。脓肿引流后益气养血与托里排脓合用:川芎活血行气，祛风止痛，性善走窜，上行头目，下达血海，既活血又行气;黄芪具有益气和血，扶正祛邪的作用，提高机体免疫力，其利尿作用又可改善脑水肿;甘草具有糖皮质激素样作用 ［3］  ，缩短病程，抑制脓腔外周的肉芽组织及血管周围结缔组织，神经胶质细胞增生，减少脑组织瘢痕形成，降低癫痫发生的几率。
   
　　综上所述，中西医结合治疗疔疮走黄，不仅能提高临床疗效，缩短病程，降低死亡率，减少脑脓肿癫痫的发生率。

　　参考文献
    
　　1 阎考诚.实用中医脑病学.北京:学苑出版社，1993，543.
   
　　2 王忠诚.神经外科学.长沙:湖南科学技术出版社，1998，737.

　　3 江苏新医学院.中药大辞典.上海:科技出版社，1986，568，2256.

　　作者单位:210029江苏省中医院神经外科