1 病案首页填写中存在的问题
1.1 普通信息部分 普通信息部分为病人最基本的信息，漏添或错添都会为将来确认病人造成很大困难。（1）姓名:填写不准确。个别住院病人建病历时，是同事或其家属协助建立，造成同音不同字或名字错误。医师填写时往往也不注意同音字，填写时音同字不同，为今后姓名检索及以后病历的应用造成了困难。（2）年龄:年龄与出生日期不符，在农村比较年长的人习惯用农历，报虚岁，造成与身份证的出生日期不符。（3）性别:少数工作人员疏忽，写错了性别。（4）地址:写到村、路、街、门牌号的少，为日后随访调查造成困难。（5）身份证:多数填写不全，农村地区多数病人没有随身携带身份证的习惯，个别老年人身份证丢失，未及时到户籍
管理部门补办。
1.2 医疗信息部分 （1）入院日期、出院日期、住院天数填写不相符。（2）出院诊断:主要诊断填写不准确。未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，当前主要治疗的疾病作为主要诊断，填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。（3）院内感染情况填写不全或不明确部位。（4）病理诊断填写不全，
临床与病理诊断是否相符也填写不全，（5）损伤及中毒:多数医师不注意填写或填写内容笼统。（6）
手术名称填写不准确，医师签名不规范，签名潦草。（7）危重病人抢救次数及抢救成功次数数据填写不准确。（8）血型、输血情况部分医师填写不全。（9）疾病诊断按ICD-10编码分类:对遇到新病种新开展的手术等填写不准确。（10）出院医嘱书写简单。
2 对策
2.1 提高认识加强责任心 病案首页是由多科室工作人员共同填写完成，涉及人员有住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员、质控护士、病案编码人员等多科室、多人员、多环节，但临床医师为主要填写人，针对首页书写，我院多次召开临床、医技、病案等科室人员参加的病案质量研讨会，强调病案书写的重要性，各级人员对病案工作有了新的认识，思想上高度重视，增强责任心，病案首页填写的准确性大大提高。
2.2 岗前培训，提高业务素质 我院举办多期各级医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高病案首页填写的正确性;对ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供了条件;对新毕业的医师、进修医师进行岗前培训，实习医师由科内责任主治医负责进行培训，提高大家的业务素质，保证病案质量。
2.3 责任明确检查管理落实 对每一份住院病案内容的填写，都做到责任明确、层层把关，住院医师认真书写病历内容及完成病案首页的填写，病区责任主治医师进行认真核查，签字，科主任每周到病案科对每份出院病历进行审查。病案科质控人员、编码人员等对病案首页填写都应认真审查，发现首页填写缺项、错填或未按时提交者，由病案科工作人员负责通知有关人员及时补填或修改，我院实行各科室主任每月第一周对口抽样检查病案，将病案中出现的问题上报医务科，由医务科负责反馈到相关科室，责成相关人员限期补充或修改，开展病案评比活动，对优秀病案进行奖励。综上所述，病案首页是一份完整病案的浓缩和精华，它体现了医院的整体医疗水平。故此我们要采取多渠道的人才培养和科学合理的管理方法，不断提高病案质量。
参考文献
1 卢莉娟.加强病案首页质量管理、提高病案质量.中国病案，2003，7（5）:23.
作者单位:101400北京市怀柔区第一医院
作者：
郑兆芳 2005-6-3