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2 讨论
2.1 老年人急性胆囊炎的诊断 老年人机体反应力低，对痛觉的感应与应激反应的能力较迟钝，且由于腹肌萎缩、腹壁肌张力减退或腹壁过于肥胖，老年人急性胆囊炎症状体征轻、临床表现不典型，往往就诊时间晚。本组有1例仅有一过性上腹痛，48h后手术已是坏疽性胆囊炎。从本组资料看，38%患者发病至就诊时间>48h，有15例无上腹部剧烈疼痛，仅有轻度隐痛不适;腹部有明显压痛、肌紧张者仅15例（30%），50%患者体温<38℃，48%白细胞总数<10.0×10 9 /L。可见，老年人起病多不突然，腹痛多不剧烈，体温可无明显升高，压痛、肌紧张可不明显、白细胞总数可不增多。胆囊病变程度较临床表现和体征重，由于胆囊动脉是从肝右动脉分出的终末动脉，一旦阻断易致胆囊坏疽、穿孔。炎症时胆囊壁内小动脉多有栓塞，加之老年人多有全身动脉硬化，更加重了血运障碍，一旦疾病急性发作，则病情进展迅速恶化，出现中毒性休克、胆囊化脓、坏疽或穿孔 ［1］。本组虽无中毒性休克患者，但38例手术病人，化脓坏疽性胆囊炎共8例，占21%。可见，老年人急性胆囊炎胆囊病理变化多较重。但也有作者认为，胆囊炎症较重与年龄增大无明显关系，主要与症状开始至就诊时间的长短有关，发病至手术时间超过48h者，胆囊病变主要表现为坏疽与穿孔 ［2］ 。老年人并存病多:常伴有一种或多种内科慢性病，本组资料显示伴有其他系统疾病的老年人43例，占86%。心血管疾病、呼吸系统疾病和代谢性疾病为危害老年胆囊炎患者的三个最常见并存病。除严重胆道感染可造成患者死亡外，急性心肌梗塞、严重肺部感染也是造成患者死亡的常见原因。代谢疾病可加重原发病及其他并存病的症状造成恶性循环，最终导致多器官功能衰竭。在疾病的治疗过程中如忽视并存病的存在，不但主病治疗困难，合并 症往往被诱发而加重，轻者增加病人痛苦，增加经济负担，重者危及病人生命。因此应详细地询问病史，尤其是循环、呼吸、泌尿系统的疾病史，仔细地体格检查，尤其是心肺功能的检查，对防止误诊、漏诊至关重要。心电图、胸透、血糖应作为老年人的常规检查。
2.2 老年人急性胆囊炎的手术治疗 本病并发弥漫性腹膜炎需要急症手术治疗，而对非属上述情况者的外科治疗目前尚无统一意见，有的主张宜手术治疗，其主要理由是老年人急性胆囊炎病情变化快，易进展为坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔，也有人主张宜待急性炎症消退后再考虑择期手术治疗，降低手术并发症和病死率。老年人由于全身各器官呈退行性改变，免疫功能下降，心肾功能减退，老年胆道疾病手术后并发症发生率高，有报道达33%～62%。本组手术后并发症8例，占21%，主要为呼吸道感染。我们体会:老年人尤其是高龄老年人胆道手术要特别注意围手术期的处理，术前要及时纠正水电解质紊乱，有心功能不全者要用洋地黄制剂，痰多哮喘者可用氨茶碱+地塞米松治疗，手术操作要简单有效、创伤小、时间短，术后要鼓励病人深呼吸、咳嗽，协助排痰，防止肺部感染，要严格控制液体的进入量，应避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿和诱发心力衰竭。
2.3 易合并胆囊癌 38例手术患者，术中发现合并有胆囊癌3例，全部为女性，均为结石性胆囊炎，病理检查为腺癌，2例已侵犯胆囊壁全层，1例局限在胆囊粘膜层。前2例分别在术后12个月、18个月死亡，而后者术后已4年，仍健在。可见，早期诊断、早期治疗胆囊癌是改善病人预后的关键。胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，发病数有增多趋向而治疗效果极差，手术后5年生存率<5%，发病高峰年龄60～70岁，70%～98%的胆囊癌并存有胆囊结石 ［3］ 。有作者发现胆囊癌与胆囊结石大小有关，直径>3cm胆囊结石发生胆囊癌的危险性显著提高，胆囊结石的长期刺激损伤及胆石和胆汁内较高浓度的致癌物质，可引起胆囊粘膜上皮细胞出现化生和异型增生 ［3］ 。发病率随年龄增高，癌变的危险性亦增高。原发性胆囊癌患者缺乏特异性症状与体征，早期诊断甚为困难。因此，选择胆囊癌高危倾向者行胆囊切除是预防和早期诊断胆囊癌的有效手段。我们认为以下人群为高危人群:（1）60岁以上的胆囊结石病人，尤其是女性;（2）5年以上的胆囊结石病史;（3）胆囊结石>3cm，或充满型结石、胆汁消失者;（4）B超提示胆囊壁有局限性增厚或胆囊隆起病变>1cm。
参考文献
1 向宏市.老年急性梗阻性化脓性胆管炎的临床特征和治疗.腹部外科，1998，1（3）:123.
2 张建新，王旭青，瞿建国，等.老年人急性非结石性胆囊炎的临床特点与外科治疗.肝胆胰外科杂志，2000，12（1）:32.
3 吴在德.外科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，1633.
作者单位:322100浙江省东阳市中医院