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1 结核病是一个严重的公共卫生问题
我国结核病疫情更为严重，属于全球22个结核病高负担国家和特别警示的高耐药国家之一，结核病人数居世界第二，全国至少5亿以上的人口受到结核菌感染，约有肺结核患者600多万人，其中具有传染性者200万人，每年25万人死于结核病，平均死亡年龄仅53.9岁，我国结核病人的75%是15～54岁最具生产劳动能力的人群，每年因肺结核丧失劳动能力达1.4亿个劳动日，造成国民生产损失达35亿元，给国家、个人和社会带来巨大的损失，因此同结核病作斗争已刻不容缓。
2 结核病传播流行的基本环节
结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性全身性感染性疾病，但肺脏常常是结核菌侵入的起始器官和好发部位，因此肺结核的防治在结核病疫情控制方面有着更为重要的意义。传染源、传播途径和易感人群是构成结核病传染的三个基本环节。
2.1 传染源 是痰涂片阳性的肺结核患者，是结核病传播流行的主要环节，是化疗与防治的主要对象。排菌量越大，咳嗽次数越多传染性越大越强。
2.2 传播途径 结核病是一种呼吸道传染病，当患者咳嗽、打喷嚏及大声说笑时，由于急剧的呼气通过呼吸道使含有结核菌的分泌物或患者吐在地上的痰液、水分蒸发后，形成以单个结核菌为核心的飞沫或尘埃漂浮在空气中，若被未受感染者吸入，结核菌就会侵入新的宿主，96%的感染是通过该途径传染的。经消化道、经皮感染及宫内感染引起者很少。
2.3 易感人群和高危人群 未受结核菌自然感染，也未接种过卡介苗对结核病没有特异免疫力的人群为结核病的易感人群，如新生儿、边远偏僻地区的少数成年人，人群中易感者的比例是影响结核病流行的主要因素之一。高危人群是指同一般人群相比，患结核病的危险性较高的人群，长期使用免疫抑制剂、接受放射治疗的病人、糖尿病患者、胃大部切除术后、肾移植患者、吸毒者、艾滋病病毒感染者及艾滋病患者等免疫力下降或缺失者为结核病的高危人群。在诸多危险因素中人类免疫缺陷病毒感染是迄今为止最强的危险国素，结核病已成为艾滋病患者主要死亡原因之一。
3 结核病的防治
结核病病因明确，防有措施，治有办法，为控制结核病的流行，必须从消灭传染源、切断传播途径和增强免疫力、降低人群易感性三方面着手，做好治疗、管理、预防的各个环节，切实做到查出必治，治必彻底。
3.1 推行DOTS 彻底治愈结核病患者是消除传染源，控制结核病传播流行的最重要的防治措施:有效的抗结核药物治疗，可以使患者痰菌阴转，传染性迅速降低或消失。Yeage的研究发现治疗前若每毫升痰液中有100～1000万条结核菌，化疗2周痰菌可减少到原来的5%，4周后减少到原来的0.25%，Basts把有效的化疗称为“化学隔离”，只要坚持系统治疗，95%以上的新发病例均能治愈，然而结核病是一长疗程的慢性病，就是在推行短程化疗的今天也需6～9个月，因而患者依从性差，据调查48.6%的结核病患者在用药1～2周后因症状消失而中断或间断治疗，导致近期治疗的失效或远期复发，甚至成为治无良药，管无办法的多耐药病例，形成慢性传染源，对个人、家庭和社会带来不良后果。为保证病人规律用药，1995年WHO推出了直接面视下的短程督导化疗（directly observed treatment short course，DOTS），意即治疗全过程中患者每次用药均在医务人员直接观察下进行，DOTS不仅是治愈病人，减轻病人痛苦的治疗措施，而且具有保证消灭传染源，保护健康者免受结核菌传染的公共卫生观，DOTS对病人来讲，可以保证在不住院的条件下得到规律治疗，提高治愈率，防止结核菌产生耐药性，减少复发，对于家庭和社会来讲，可以减少传染，从而阻断结核病的传播，更容易治愈结核病人，节省人力、物力，减轻病人的经济和精神负担，更易安排工作和学习，是人类长期与结核病斗争经验的总结，被世界银行评价为最具成本-效益的卫生干预策略，是全球公认的控制结核病传染的根本途径，但目前我国DOTS的覆盖面还比较低亟待提高。
3.2 卡介苗接种，提高人群免疫力，保护易感染人群 卡介苗（Bacillus Calmette Guerin，BCG）是一种无毒片型结核菌活菌疫苗，接种后产生一次轻微、安全的感染，同时产生特异性免疫力，以限制再次感染时结核菌在体内的播散，接种对象是未受结核菌感染的人，主要是新生儿、儿童和青少年。自1921年广泛用于人群接种作为预防结核病的措施。 70多年来，WHO大量现场研究表明卡介苗接种效果差别很大，保护作用从0～0.80%，我国自1998年起停止复种，因此只能将其作为国家结核病控制规划中的一项辅助措施，而快速发现病人和有效治疗仍然是所有国家结核病控制规划中最优先考虑的措施。但卡介苗对儿童的保护作用是肯定的，可以显著降低儿童发病及其严重性，特别是使结核性脑膜炎、血行播散型结核病等严重结核病减少，并可减少此后内源性恶化的可能性。鉴于我国结核病感染率和发病率仍很高，推行BCG接种仍有重要的现实意义，规定新生儿出生后24h内即应接种BCG，对边远结核病低发区进入高发区的少数成年人，对新大学生和入伍新兵等结素试验阴性者也可接种。目前面临的主要问题是如何提高新生儿BCG接种的质量和效果。
3.3 对已感染的化学药物预防 在传染源控制工作已落实的地区，对已受结核分枝杆菌感染的结核病高发对象进行预防性化疗是减少结核病发生的重要措施。研究表明任何年龄结素新近阳转者等1年发生结核病的危险性是3.3%，5年内为5%～15%，业已证明异烟肼可以有效预防已感染者的发病，单服异烟肼6～12个月可减少50%的发病机会，海地单用异烟肼口服1年，对HIV/MTB双重感染者观察3～6年，使结核病发病减少了83%。在感染率低的发达国家主张推行异烟肼化学预防，对象主要为35岁以下结素阳性，特别是新近阳转者。目前我国结核感染率较高，不能普遍应用化疗预防，但对有家庭接触史且结素新近呈阳性反应的儿童、少年以及糖尿病，尘肺，接受放、化疗的肿瘤患者，长期服用免疫抑制剂，HIV感染者等高发人群应给予化学预防，方法为异烟肼0.3g1次/日，疗程1年。但随着耐异烟肼结核分枝杆菌的增多，加之服药时间长，患者难以维持，使用异烟肼进行预防受到限制，近年来国内外短程联合化疗预防研究工作已有进展，认为异烟肼+利福平每日用药，连续3个月及利福平+吡嗪酰胺或异烟肼+利福平+吡嗪酰胺每日用药，连续2个月可替代异烟肼6个月。
总之，早期发现并治疗患者，尤其是痰菌阳性的患者是最重的结核病防治武器，其重点是在我国更广泛认真地执行DOTS，但目前DOTS的覆盖面还比较低，亟待提高，并需探索在各种不同条件下执行DOTS。
作者单位:300142天津，解放军第254医院结核科