妊娠合并输卵管积水扭转误诊阑尾炎1例

　　1 病历摘要
    
　　患者，28岁，因停经8月余，右腰持续性疼痛伴阵发性加剧2h于2001年3月6日9:00步入院。该孕妇系第一胎妊娠。平素月经规则，末次月经2000年7月2日，预产期2001年4月9日。早孕建卡，定期行产前检查，均未发现异常。入院查体:体温37℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压100/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清，痛苦表情，查体合作。全身浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊正常，腹部膨大，如孕8个月余，右下腹深部疼痛明显，无反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下触诊不满意，神经系统正常。专科检查，宫高32cm，腹围90cm，胎先露头LOA、浅入盆，胎心音144次/min，规则响亮，宫缩偶有。未行肛诊。“B”超检查胎儿头位，LOA双顶径8.4cm，胎盘功能Ⅱ + 级，羊水最大暗区2.0cm，双肾未见异常，输尿管未见扩张，双侧附件、阑尾显示不清。实验室检查WBC16.4×10 9 /L，N72%，HBG107g/L，URT正常。肝肾功能正常，入院诊断:（1）G 1 P 0 孕35 +4 周;（2）先兆早产?（3）羊水过少;（4）妊娠合并阑尾炎;（5）妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转?经外科会诊，首先考虑阑尾炎，在抗感染抑制宫缩对症治疗的同时做好准备。15:00腹痛加剧急诊剖宫产+阑尾炎切除术。15:30在连硬麻醉下顺剖一男性活婴，体重2800g，Apgar评10分。常规缝合子宫后检查双附件时，发现右侧输卵管盲端积水约8cm×6cm×4cm，并向顺时针旋转720°，表面呈紫兰色，张力高，阑尾正常，卵巢正常。行右侧输卵管部分切除术，手术经过顺利。术后常规应用抗生素7天愈合出院。病理报告为输卵管积水充血。

　　2 体会
    
　　2.1 妊娠期急腹痛的病因大致可分为两类 一是，由异常妊娠和妊娠并发症所致:如异位妊娠、胎盘早剥等。二是，妊娠合并内科、外科、妇科疾病:如妊娠合并胆囊炎，妊娠合并阑尾炎，妊娠合并子宫肌瘤红色变性;妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转等。按病变的性质妊娠期急腹痛可以分为出血性急腹症、炎症性急腹症、损伤性急腹症;化学性急腹症。但妊娠合并输卵管积水扭转引起的急腹症极为罕见。本例为妊娠晚期急腹痛，在排除各类疾病后首先考虑的是妊娠合并阑尾炎，再者妊娠合并阑尾炎是产科最为常见的并发症。

　　2.2 误诊原因 因患者腰部持续性疼痛伴阵发性加剧，右下腹压痛明显，白细胞总数偏高，其临床症状与体征与阑尾炎难以区别故误诊之。但有几点值得怀疑:（1）妊娠期的阑尾炎位置会随妊娠月份的增大而逐渐上移，晚期妊娠时阑尾的位置应位于髂嵴上二横指，而该患者疼痛位置偏低。（2）妊娠晚期并发阑尾炎临床症状和体征往往不典型，但仍具有转移性腹痛的特点，而该患者一开始疼痛部位在右腰部。（3）绝大部分患者血象高，但妊娠期WBC可呈进行性增加，因此，WBC升高无助于妊娠合并阑尾炎的诊断依据。只有当分类计数中性粒细胞>80%才有临床意义，而该患者N72%。（4）“B”超检查可见横切面的阑尾呈同心圆似的靶样图像，直径>7mm，是阑尾炎超声诊断标准，而此例显示不清。（5）由于临床医生对本病的认识不足。
   
　　总之，由于妊娠期急腹痛病因复杂，早期症状与体征不典型或不明显，极易被妊娠掩盖，往往延误了治疗最佳时机。而且妊娠期急腹痛的特点是起病急进展快，变化多，病情严重，诊断十分困难，严重威胁着产妇及胎儿的生命，是临床医生随时都有可能面临的难题。而此例患者不管是妊娠合并阑尾炎或输卵管积水，能及时处理，防止病情恶化，确保母婴的安全，实乃不幸中的大幸。 

　　作者单位:325000浙江省温州瓯海第三医院妇产科