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1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共20例，其中男性13例，女性7例，年龄35～82岁，平均年龄52.4岁，病程3天～2年不等，主要表现是腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻的症状，9例有排便习惯改变及便血史。
1.2 肿瘤部位 结肠脾曲及降结肠7例，乙状结肠9例，直肠上段4例。
1.3 处理 全部病例术前行钡灌肠和（或）纤维结肠镜检查诊断为肠癌，14例行急诊手术，6例经短期处理，包括纠正水、盐、电解质失衡和改善营养状况后手术，其中18例行肿瘤根治性切除后一期肠吻合，1例为结肠脾曲癌因侵犯脾脏和左肾无法切除而行回肠末段与乙状结肠短路吻合、以解决肠梗阻的问题，另1例为乙状结肠癌侵犯左髂血管及腹主动脉、局部呈冰坚样改变而无法切除、行横结肠造口。
1.4 结果 全组病人中无手术死亡，1例直肠癌病人术后发生吻合口瘘，没有腹膜炎和全身感染中毒症状，经过局部充分引流、禁食、静脉营养等保守治疗治愈，3例发生肺部感染，2例发生切口感染，1例发生切口裂开，在局部麻醉下行减张缝合，近期恢复良好。
2 讨论
左半结肠癌不少病例缺少典型的临床表现，而一开始就表现为肠梗阻，部分直肠癌病人亦是如此。纤维结肠镜检查及钡剂灌肠检查是常用的检查方法 ［1］ ，经过清洁灌肠后行纤维结肠镜检查可以取得病理资料，为制定治疗方案提供客观的资料。钡灌肠检查简单、易行，阳性率高，但不能取得病理资料。左半结肠癌致肠梗阻手术则经历了两个阶段:（1）一期近端肠造口、二期切除肿瘤肠吻合;（2）一期切除肿瘤、近端肠造口、远端肠封闭，二期行造口切除、肠吻合术，即Hartmann's术。前者因此部分病人失去了根治的机会，而后者在一定时期内是理想的术式，既没有失去根治的机会，手术又比较安全。但是，两者均要经过两次手术，治疗过程长，病人的痛苦比较大，而经济负担也增加。近年来，由于科学技术的不断提高，随着高效低毒的抗生素不断涌现，肠外营养支持作后盾，医务工作者对此病的认识水平不断提高，对左半结肠癌并肠梗阻切除肿瘤后术中肠道准备一期肠吻合进行了大量临床实践，有不少成功的报道 ［2～4］ ，积累了丰富的经验。术中肠道准备有两种方法，一种是冲洗法，即切除肿瘤后切除阑尾，经回盲部插管用生理盐水冲洗至清洁后再用消毒液灌洗消毒，一期肠吻合。另一种是灌洗法，即切除肿瘤后，经近端灌入生理盐水清洗，肠道清洁后再灌入消毒液保留消毒，一期肠吻合。直肠癌并急性肠梗阻的外科治疗的文献报告较少见。结合文献报告，我们有如下体会。
2.1 诊断 左半结肠、直肠癌并肠梗阻有较高的误诊率，特别是部分左半结肠癌并急性肠梗阻，因为缺乏典型的便血、大便习惯的改变等表现，术前有不少没有明确诊断，而在手术时才发现，部分直肠癌误诊为菌痢、痔疮等，对年龄大于45岁，有不明原因（如腹部手术史、嵌顿疝、腹膜炎、以及慢性肠道炎症和便秘等）的低位肠梗阻，应高度怀疑本病的存在，稀钡低压灌肠对本病的诊断正确率较高，经过清洁灌肠后纤维结肠镜检查取病理检查也是安全可行的办法，经过上述两种检查多能明确肿瘤的性质和部位，并且准确率高。本组病例全部在术前经上述检查确诊。
2.2 左半结肠癌、直肠癌并完全性肠梗阻的围手术期处理 左半结肠癌、直肠癌并肠梗阻多见于老年患者，一般病程较长，进食少，而肿瘤属于高消耗性疾病，故多数患者存在内环境失衡，低蛋白血症，并且高血压病、糖尿病、冠心病、肾功能不全等合并症较多。因此，术前积极处理水、盐、电解质失衡，补充营养，术前尽可能作较详细的检查，以便于合并症的治疗，术后根据情况进行深静脉营养，选择高效低毒的抗生素，防治细菌感染和菌群失调，维护内环境平衡，加强术后护理，防治术后并发症如肺部感染等。如果是不完全性的肠梗阻，可以做较为充分的准备，如口服肠道不吸收的抗生素进行肠道消毒、改善低蛋白血症和纠正水、盐、电解质失衡，术前肠道的清洁可以清洁灌肠即可，不要用口服番泻叶、甘露醇等的方法，以免造成剧烈的腹痛，加重肠梗阻。如果为完全性的肠梗阻，则只需行清洁灌肠即可。
2.3 左半结肠癌、直肠癌并肠梗阻的手术治疗 传统的观点认为大肠是人体内的细菌库，因此结肠切除前应该行肠道准备，即排空肠内容物和肠道消毒，以保证手术安全。而结肠癌并肠梗阻多数是无法进行肠道准备的，直肠癌并肠梗阻的手术治疗的报道少见。我们对14例左半结肠癌并肠梗阻切除肿瘤后经充分肠减压后直接行肠吻合，而不作肠灌洗和消毒，没有一例发生吻合口瘘，疗效满意。近2年来，我们又对4例上段直肠癌并肠梗阻行肿瘤切除后直接行肠吻合，也没有行术中肠道灌洗清洁和消毒，其中1例发生了吻合口瘘，但病人没有腹膜炎和全身感染中毒症状，经局部充分引流、禁食、静脉营养等保守治疗而得以治愈。我们认为:（1）短链脂肪酸对结肠粘膜的愈合起重要的作用，而肠道内厌氧菌将食物纤维发酵后产生大量的短链脂肪酸（SCEA），也就是说维持肠道的菌群平衡，防止肠道菌群失衡对吻合口的愈合具有重要意义;（2）影响维生素的合成，特别是维生素K对吻合口的愈合也具有重要意义;（3）即使近端结肠冲洗清洁充分，很快小肠内容物就会下移达到吻合口，并不能较长时间保持肠道清洁;（4）术中肠道灌洗、消毒增加腹腔污染的机会，延长手术时间，手术对病人造成的打击更大。而我们更强调吻合技术，包括:（1）保证吻合口的血运;（2）保证吻合口无张力;（3）可靠的吻合技术，适当的针距和边距，粘膜不外露;（4）保证远端通畅。因病例数还较少，时间短，经验积累还不够丰富，还有待于大量的病例资料总结和长时间的临床观察，我们会不断的对临床资料进行总结和经验的积累，我们相信在不久就会客观的评价。
【参考文献】
1 骆明德，陈怀仁，刘训钰，等.结肠癌性梗阻的诊断与治疗.南京铁道医学院学报，1994，13:225-227.
2 郁宝铭.结肠癌所致大肠梗阻.普外临床，1988，3:267.
3 周先亭，孙广荣，宋占文，等.结肠癌急性梗阻急诊手术39例分析.中国实用外科杂志，1996，16:427-428.
4 Deans GT，Krukowski ZH，Irwin ST.Malignant obstruction of the left colon.Br J Surg，1994，81:1270.
作者单位:644000四川宜宾，宜宾市第一人民医院普外科